Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "___" ___________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование | |
Проводилось обследование условий жизни | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | |
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
(серия, номер, кем и когда выдан) |
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина | ||
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||
Профессиональная деятельность | |
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | |
Жилая площадь, на которой проживает | |
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | |
составляет | кв. м, состоит из | комнат, размер каждой комнаты: |
кв. м, | кв. м, | кв. м, на | этаже в | этажном доме. |
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,
аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) | |
(нужное указать) | |
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ,