(Официальный бланк органа местного самоуправления муниципального района и городского округа Республики Карелия )
Наименование акта органа местного самоуправления муниципального района и городского округа Республики Карелия
Назначить опекуном (попечителем) - ненужное зачеркнуть_____________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., дата рождения)
над недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином - ненужное зачеркнуть _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., дата рождения, адрес по месту жительства)
признанного недееспособным (не полностью дееспособным) - ненужное зачеркнуть _____________________________________________________________________________________________________
(указывается наименование суда, дата и номер решения о признании совершеннолетнего гражданина
недееспособным или не полностью дееспособным, дата вступления решения в законную силу)
дата назначения опеки (попечительства) - ненужное зачеркнуть ____________________________________________
дата окончания полномочий опекуна (попечителя) - ненужное зачеркнуть____________________________
_______________________________________________________________________________________
Должность Подпись Расшифровка подписи
м.п.