Протокол 2012 от ____________ заседания Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению совершеннолетних граждан для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
Комиссия, образованная на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от N |
| |
Председатель: | ||
ознакомилась с медицинской документацией гражданина | ||
Фамилия имя отчество (при наличии) гражданина: |
| |
Место жительства: | ||
Диагноз заболевания (состояния): | ||
Код диагноза по МКБ-X: | ||
Код профиля СМП, ВМП
(нужное подчеркнуть)
Код вида ВМП:
Заключение комиссии:
показано / не показано направление гражданина в медицинскую организацию для оказания СМП, ВМП, в плановом/срочном порядке (нужное подчеркнуть)
в _________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется гражданин для оказания СМП,ВМП - нужное подчеркнуть)
Рекомендации комиссии:
показано направление гражданина в медицинскую организацию с целью проведения консультации, дополнительного обследования, лечения (нужное подчеркнуть)
(наименование медицинской организации, в которую направляется гражданин)
Порядок направления:
- проголосовали: "за"____ "против" _____ "единогласно" (нужное подчеркнуть)
- Талон на оказание СМП, ВМП N , находится в Листе ожидания *
(нужное подчеркнуть)
Председатель __________________ | ||
Секретарь __________________ |
* информация о Талоне на оказание ВМП размещена на сайте открытого портала: http:/talon.rosminzdrav.ru