Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления самоуправляющейся территории) по избирательному округу N _________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданина _____________________________________________________________
(при наличии у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства)
родившегося "______" __________________ 19 ______ года.,
Работающего __________________________________________________________
(должность или род занятий)
проживающего в ________________________________________________________
выдвигающегося ________________________________________________________
(избирателями, избирательным блоком, избирательным объединением)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) головного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.
Строки заполняются в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости.)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет-число, месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, дата подписи и подпись лица, собиравшего подписи).
Уполномоченный представитель избирательного блока, избирательного объединения ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, дата подписи и подпись уполномоченного представителя).
(Приложение в редакции Закона Республики Карелия от 3 января 2001 года N 465-ЗРК, - см. предыдущую редакцию)