АНКЕТА
                       (заполняется собственноручно)

Кадровый резерв____________________________________________________________
                (наименование государственного органа Ульяновской области)

                                                             ┌════════════‰
                                                             │            │
                                                             │   Место    │
1. Фамилия ____________________________________________      │            │
                                                             │    для     │
   Имя ________________________________________________      │ фотографии │
                                                             │            │
   Отчество ___________________________________________      │            │
                                                             └════════════…
══════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════
2.  Если   изменяли   фамилию,   имя   или│
отчество, то укажите их,  а  также  когда,│
где и по какой причине изменяли           │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
3. Число,  месяц,  год  и  место  рождения│
(село,  деревня,  город,  район,  область,│
край, республика, страна)                 │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
4. Гражданство  (если  изменяли,  то  ука-│
жите,  когда  и  по  какой  причине,  если│
имеете гражданство другого  государства  -│
укажите)                                  │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
5.  Образование  (когда  и  какие  учебные│
заведения окончили, номера дипломов).     │
Направление подготовки или специальность  │
по диплому.                               │
Квалификация по диплому                   │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
6. Послевузовское профессиональное        │
образование: аспирантура, адъюнктура,     │
докторантура (наименование                │
образовательного или научного учреждения, │
год окончания).                           │
Ученая степень, ученое звание (когда      │
присвоены, номера дипломов, аттестатов)   │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
7. Какими иностранными языками и языками  │
народов Российской Федерации владеете и в │
какой степени (читаете и переводите со    │
словарем, читаете и можете объясняться,   │
владеете свободно)                        │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
8. Классный чин государственной           │
гражданской службы Ульяновской области,   │
федеральной государственной гражданской   │
службы, дипломатический ранг, воинское или│
специальное звание, классный чин          │
правоохранительной службы, классный чин   │
гражданской службы иного субъекта         │
Российской Федерации, квалификационный    │
разряд государственной службы,            │
квалификационный разряд или классный чин  │
муниципальной службы (кем и когда         │
присвоены)                                │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
9. Были ли Вы судимы, когда и за что      │
══════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════
10. Допуск к государственной тайне,       │
оформленный за период работы, службы,     │
учебы, его форма, номер и дата (если      │
имеется)                                  │
══════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════
11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая учебу в
высших  и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
┌════════════════════┬═════════════════════════════┬══════════════════════‰
│    Месяц и год     │    Должность с указанием    │         Адрес        │
├══════════┬═════════┤         организации         │      организации     │
│поступле- │  ухода  │                             │ (в т.ч. за границей) │
│ния       │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
├══════════┼═════════┼═════════════════════════════┼══════════════════════┤
│          │         │                             │                      │
└══════════┴═════════┴═════════════════════════════┴══════════════════════…
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
┌═══════════┬════════════════┬═════════════┬════════════════┬═════════════‰
│  Степень  │  Фамилия, имя, │ Год, число, │  Место работы  │  Домашний   │
│  родства  │    отчество    │месяц и место│(наименование и │адрес (адрес │
│           │                │  рождения   │     адрес      │регистрации, │
│           │                │             │ организации),  │фактического │
│           │                │             │   должность    │ проживания) │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
├═══════════┼════════════════┼═════════════┼════════════════┼═════════════┤
│           │                │             │                │             │
└═══════════┴════════════════┴═════════════┴════════════════┴═════════════…
14.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж  (жена),  в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в другое
государство _______________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
              с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)_____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
17.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий  _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта  ________________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.  Номер  страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ____________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22.  Дополнительные  сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Я подтверждаю достоверность всего изложенного выше.


 ____ __________________ 20____ г.                Подпись _________________


            Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе  и
     м.п.   об   учебе   оформляемого   лица   соответствуют    документам,
            удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,  документам
            об образовании и воинской службе.


 ____ __________________ 20____ г.     ------------------------------------
                                       (подпись, фамилия работника кадровой
                                                      службы)".