ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 29 декабря 1999 г. N 1610-Р

О правилах обязательного медицинского страхования на территории области

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации":

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области.

2. Главам администраций городов, районов области и территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Васильев) привести в соответствие с настоящими Правилами ранее принятые документы и заключенные договоры.

3. Считать утратившими силу Правила обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области, утвержденные распоряжением Главы администрации области от 03.04.96 N 390-р.

4. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Главы администрации области Гуриновича В.И.

Глава администрации
Ульяновской области
Ю.Ф.ГОРЯЧЕВ

Приложение
к распоряжению
Главы  администрации
Ульяновской области
от 29 декабря 1999 N 1610-р

ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области разработаны на основе Типовых правил ОМС, утвержденных Федеральным фондом ОМС 01.12.1993 г. и согласованных с Росстрахнадзором.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Ульяновской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области.

1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, взаимоотношения между субъектами реализуются на основе договоров. Государственную политику в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Ульяновской области, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия), страхователем неработающего населения является областная администрация, администрации городов и районов области.

1.5. Обязательное медицинское страхование на территории области осуществляется страховыми медицинскими компаниями и филиалами территориального фонда ОМС.

1.6. Страховыми медицинскими компаниями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными действующим законодательством российской Федерации формами собственности и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием, организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские компании осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Основными задачами Фонда являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного - медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам области в рамках территориальной программы ОМС;

- аккумулирование финансовых средств территориального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования на территории области.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Ульяновской области обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи) и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование.

Плательщик может погасить задолженность по страховым взносам (платежам) на ОМС и пени в территориальный фонд обязательного Медицинского страхования путем проведения взаимозачета, который осуществляется в соответствии с нормативными документами Федерального Фонда ОМС.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Предприятия, учреждения, организации, и иные хозяйствующие Субъекты, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности перечисляют страховые взносы в размере 3,4% Территориальному фонду обязательного медицинского страхования и 0,2% Федеральному фонду обязательного медицинского страхования на транзитные счета и текущие счета филиалов.

Организации и предприниматели, являющиеся плательщиками единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности - перечисляют указанный налог в казначейство по территориальному признаку. Казначейство ежедневно перечисляет на транзитные счета районов, текущие счета филиалов и территориального фонда ОМС в размере 2,15% от общей суммы единого налога и на транзитные счета Федерального фонда ОМС долю Федерального фонда в размере 0,125%.

Учреждения банков, в которых открыты транзитные счета ежедневно перечисляют финансовые средства, поступившие на транзитные счета Федерального и Территориального фондов, в головные расчетно-кассовые центры Главных управлений ЦБ РФ по Ульяновской области для зачисления их на транзитный счет Федерального фонда и основной текущий счет Территориального фонда.

Расчетно-кассовый центр г. Ульяновска ежедневно перечисляет остатки транзитных счетов Федерального фонда на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

2.5. Администрация Ульяновской области, администрации городов и районов области перечисляют в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и др.).

На основании утвержденной стоимости областной территориальной программы обязательного медицинского страхования рассчитывается размер платежа на страхование неработающих граждан, который предоставляется Территориальным фондом в Законодательное Собрание Ульяновской области. Размер страховых платежей на обязательное медицинское страхование Неработающего населения утверждается органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах. При этом Территориальный фонд доводит до администраций городов и районов области размер платежа на неработающее население, определенный по методике, утвержденной Законодательным Собранием области.

Уплата платежей в установленных размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов управления финансов области и финансовых отделов городов и районов на текущие счета Территориального фонда и его филиалов с момента заключения договора страхования между администрациями и страховыми медицинскими организациями.

Перечисление платежей производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, не позднее 25 числа текущего месяца.

2.6. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов (платежей) на ОМС от страхователей, Фонд изучает причины неуплаты и принимает все меры по взысканию задолженности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВЩИКА

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика (страховых медицинских компаний, филиалов Фонда) определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров ОМС прилагается (Приложения 1, 2).

3.2. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, в объемах предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.3. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.4. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год и может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской компанией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении досрочно расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ КОМПАНИЙ

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские компании на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется исходя из численности застрахованных и по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской компании. От имени страховой медицинской компании договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории вне места деятельности страховой медицинской компании, при условии использования финансовых средств, полученных от Территориального фонда в пределах области и по согласованию с Фондом.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской компании в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской Компании средств для оплаты медицинской помощи по причинам неточности Расчета подушевых нормативов и повышенной заболеваемости она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка Финансовых средств у страховой медицинской компании Фонд возмещает страховой медицинской компании недостающие средства по решению Правления. Размер средств, направленных на выдачу субвенции, не должен превышать 100% недостающих средств на оплату медицинских услуг соответствующего периода.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению по решению Правления С при очередном финансировании со страховой медицинской компании удерживается необоснованно выплаченная часть субвенции и штраф по ставка рефинансирования ЦБ России.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой Медицинской компанией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи Застрахованным, Фонд, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, взыскивает с нее штраф и необоснованно выплаченные, либо недоплаченные медицинским учреждениям финансовые средства.

4.5. Страховые медицинские компании, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских компаний, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду ежеквартально информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах финансовых санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию по формам, утвержденным Фондом.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным и территориальным фондами обязательного медицинского страхования.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с Договором со страховой медицинской компанией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов (платежей) от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные пп. 7, 9, 10 "Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС" и пп. 20, 21, 22, 27, 28, 29 "Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС".

При неуплате страховых взносов (платежей) на ОМС страхователем в территориальный фонд, последний извещает об этом страховую медицинскую компанию в установленные договором финансирования ОМС сроки. Фонд изучает причины неуплаты и принимает меры в соответствии с действующим законодательством.

Страховая медицинская компания в течение месяца извещает страхователя о приостановлении действия договора со страхователем - неплательщиком. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, уплачивающим страховые взносы (платежи) на ОМС.

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. Окончательное решение о признании случая оказания медицинской помощи экстренным и неотложным, в спорных случаях, выносит комитет здравоохранения Ульяновской области.

4.7. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования, страховые медицинские компании в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют:

- на оплату медицинских услуг;

- формирование резервов (резерв оплаты медицинских услуг, запасный резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий);

- оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе фонд оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская компания образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, Установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасный резерв.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских компаний единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми Медицинскими компаниями финансовых средств, фондов и резервов.

Формирование резервов за счет средств полученных от Фонда производится при наличии свободных средств после оплаты предоставленных лечебно-профилактическими учреждениями счетов за отчетный период и выплаты аванса медицинским учреждениям.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской компанией для оплаты предстоящей медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение договоров страхования.

Источником данного резерва являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы получаемые от инвестирования временно свободных средств по согласованию с Территориальным фондом ОМС;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва предупредительных мероприятий;

- 10% средств от финансовых санкций, наложенных на лечебнопрофилактические учреждения.

Эти резервы могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги по согласованию с Фондом.

4.9.2. Запасный резерв - финансовые средства, формируемые страховыми медицинскими компаниями для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Источником формирования запасного резерва являются:

- отчисления средств полученных от Территориального фонда  ОМС;

- доходы, полученные от инвестирования временно свободных   средств.

Порядок и формирование данных отчислений отражаются в договоре о Финансировании обязательного медицинского страхования между страховой Медицинской компанией и Территориальным фондом ОМС.

Запасный резерв формируется в размере 8% от поступивших средств, но не более 30 дневного запаса средств на оплату медицинской помощи и Может быть использован только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС при недостатке средств в резерве оплаты Медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС это средства, формируемые страховыми медицинскими компаниями для Финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС.