Название государственного архива
Анкета пользователя
Фамилия _________________________________________________________________
Имя __________________________ Отчество _________________________________
Место работы (учебы) и должность ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организация, направившая пользователя, ее адрес _________________________
_________________________________________________________________________
Образование _____________________________________________________________
Ученая степень, звание __________________________________________________
Тема и хронологические рамки исследования _______________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон (домашний) ________________ (служебный) _________________________
Серия и N документа, удостоверяющего личность ___________________________
_________________________________________________________________________
С правилами работы пользователей в читальных залах государственных
архивов Российской Федерации ознакомился(ась), обязуюсь их выполнять.
Дата __________________ ___________________ (Подпись)