Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 26 июня 2003 г. N 1072
"О введении в лечебно-диагностический процесс медицинских
учреждений Республики Татарстан отраслевого стандарта
"Протокол проведения эхокардиографического исследования"

С целью повышения качества, обеспечения преемственности и сопоставимости результатов эхокардиографических исследований приказываю:

1. Ввести в лечебно-диагностический процесс медицинских учреждений Республики Татарстан отраслевой стандарт "Протокол проведения эхокардиографического исследования" (прил.).

2. Начальникам территориальных управлений и отделов здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Татарстан и главным врачам республиканских медицинских учреждений обеспечить внедрение отраслевого стандарта "Протокол проведения эхокардиографического исследования" в практику медицинских учреждений (отделений).

3. Председателю Государственной аккредитационно-лицензионной комиссии Республики Татарстан Ямалееву Р.Г. при проведении аккредитации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться отраслевым стандартом "Протокол проведения эхокардиографического исследования".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Гильманова А.А.

Протокол
проведения эхокардиографического исследования
Казань 2003 г.

Протокол проведения эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) разработан Главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Республики Татарстан по функциональной диагностике к.м.н. Терегуловым Ю.Э. при участии специалистов отдела качества медицинской помощи и отраслевой стандартизации Министерства здравоохранения Республики Татарстан (начальник, к.м.н. Батыршин Р.Ф.).

Рецензенты:

Главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, д.м.н. профессор А.С.Галявич.

Заместитель главного врача Республиканской клинической больницы N 2 по диагностике, председатель общества врачей УЗИ Республики Татарстан, д.м.н. профессор М.Г.Тухбатуллин.

1. Область применения "Протокола проведения ЭхоКГ"

Требования "Протокола проведения ЭхоКГ" распространяются на все случаи эхокардиографических исследований, проводимых по назначению лечащего врача.

2. Цель разработки и внедрения

Введение "Протокола проведения эхокардиографического исследования" должно обеспечить преемственность и сопоставимость исследований, проводимых в различных медицинских учреждениях независимо от их уровня и типа используемой аппаратуры.

В зависимости от целей обследования и патологии пациента, особенностей ультразвуковых систем и индивидуального опыта врачей протокол может быть расширен и дополнен в установленном порядке.

3. Задачи разработки и внедрения

Систематизация и унификация критериев оценки и интерпретации результатов эхокардиографических исследований.

Разработка форм ведения документального сопровождения исследований.

Унификация используемых методик исследования.

Повышение качества и снижение стоимости обследования пациентов.

Повышение эффективности использования результатов обследования.

4. Клиническая значимость

Большинство кардиологов отводят эхокардиографии (ЭхоКГ) роль обязательной процедуры для диагностики кардиальных заболеваний, особенно хронической сердечной недостаточности (ХСН).

По данным Российского исследования IMPROVEMENT (2000 год) частота использования ЭхоКГ в первичной диагностике ХСН в городских медицинских учреждениях нашей страны составляет 59%, что выше, чем в среднем по Европе, где эта цифра составляет 46%. Однако у 33% пациентов, обследованных с помощью ЭхоКГ результат исследования не известен, а у 34% пациентов, имеющих протокол исследования, не определялась фракция изгнания (ФИ) - важнейший для ХСН гемодинамический показатель. Таким образом, эффективность дорогостоящего исследования явно недостаточна.

Неадекватность и несвоевременность диагностических мероприятий приводит к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением тяжелых степеней хронической сердечной недостаточности, увеличивается продолжительность госпитализации пациента, при этом появляется потребность в дополнительных лекарственных назначениях.

Помимо экономических потерь, нужно также учитывать снижение качества жизни у кардиологических больных при их неадекватном ведении, усугубление физических и моральных страданий, раннюю инвалидизацию.

Адекватное ведение кардиологических больных, предполагающее их качественное обследование и наблюдение с использованием ЭхоКГ, позволяет снизить материальные затраты и способствует более быстрой компенсации их состояния, т.е. повышает качество жизни, а части пациентов позволяет продолжать трудовую деятельность.

5. Общие вопросы

Эхокардиография является ультразвуковым методом, позволяющим визуализировать камеры и клапанный аппарат сердца, толщину, структуру миокарда и перикарда, оценить состояние глобальной и локальной сократительной функции миокарда желудочков сердца. Использование допплерографии позволяет регистрировать внутрисердечные потоки и оценивать изменение внутрисердечной гемодинамики. С совершенствованием ультразвуковой техники постоянно растут и возможности эхокардиографического исследования.

В настоящее время можно получить более 100 параметров при одном исследовании, однако, протокол ЭхоКГ исследования зачастую представляет в основном субъективное мнение врача, проводившего исследование, без указания цифровых значений размеров камер сердца, толщины миокарда желудочков, скоростей внутрисердечных потоков, параметров сократительной функции. Во многих клиниках Республики Татарстан и г.Казани не проводят измерения камер сердца в четырехкамерной позиции, таким образом, правое предсердие вообще не описывается. Это приводит к тому, что информативность исследования снижается, невозможно проводить динамическое наблюдение за сердечной деятельностью и использовать эти данные в других клиниках. Очевидна в настоящее время необходимость внедрения во все ЛПУ РТ "Типового протокола проведения эхокардиографического исследования" содержащего основные цифровые данные по размерам камер сердца, толщине миокарда, сократительной функции миокарда, параметры внутрисердечной гемодинамики (скорости кровотока), антропометрические параметры пациента, необходимые для расчета индексов (например, индекс массы миокарда левого желудочка), данные ЭКГ, необходимые для интерпретации показателей ЭхоКГ, качественное описание сердечных структур и заключение.

5.1. Исследования должны проводиться на ультразвуковых аппаратах, оснащенных датчиком для проведения ультразвукового исследования сердца и имеющих программу обработки данных ЭхоКГ.

5.2. ЭхоКГ должна выполняться врачом, владеющим общими вопросами диагностики кардиологической патологии, аускультацией сердца при пороках, электрокардиографией и прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по эхокардиографии. Медицинская сестра кабинета эхокардиографии должна владеть вопросами эхокардиографической диагностики и терминологией, производить необходимые расчеты, заполнять "Протокол эхокардиографического исследования" и "Рабочий журнал эхокардиографического исследования".

5.3. При работе с аппаратами без допплерографического блока измерения скоростей потоков не проводится. Конституциональные особенности и сопутствующие заболевания пациентов могут ограничивать возможность визуализации сердечных структур (деформация грудной клетки, узкие межреберные промежутки, индивидуальные особенности расположения сердца, ожирение, эмфизема легких, пневмоторакс, травма грудной клетки, заболевания, не дающие возможность больному находиться в горизонтальном положении на спине и т.д.). В этом случае исследование в полном объеме становится невозможным, что должно быть отражено в протоколе или в медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни). Некоторые состояния снижают достоверность определения ФИ методом ЭхоКГ, к ним относятся аритмии сердца (фибрилляция предсердий, бигемения, частые экстрасистолы и т.д.). В этих случаях вопрос о внесении цифровых данных ФИ в протокол решается врачом индивидуально, с обязательным указанием того, что измерения проводились на фоне нарушений ритма сердца.

6. Характеристика требований "Протокола проведения ЭхоКГ"

6.1. Условия проведения ЭхоКГ

Эхокардиография может выполняться как амбулаторно, так и в условиях стационара.

Функциональное назначение исследования - диагностика.

6.2. Требования к исследованию

6.2.1. Методика измерений при эхокардиографии (прил. 1).

6.2.2. Методика записей хода и результатов исследования:

1. Форма направления на эхокардиографическое исследование (прил. 2).

2. Форма записи результатов исследования в "Рабочем журнале эхокардиографического исследования" (прил. 3).

3. Протокол записей результатов измерения с Заключением, предполагающим анализ и интерпретацию проведенного исследования. Форма изложения в заключительной части протокола остается произвольной (прил.4).

4. Памятка по эхокардиографии для пациента и родственников (прил. 5).

Протокол содержит следующие графы:

Наименование ЛПУ.

Название исследования.

Номер протокола.

Дата проведения исследования.

Ф.И.О., возраст, пол пациента.

Рост и вес пациента (необходимы для расчета площади поверхности тела пациента).

Данные ЭКГ: отмечается ритм сердца (синусовый, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, бигемения и т.д.), число сердечных сокращений, особенности ЭКГ влияющие на ЭхоКГ данные (синдром WPW, блокада ножек пучка Гиса, увеличение и гипертрофия предсердий и желудочков сердца, признаки инфаркта миокарда и т.д.).

Цифровые значения, получаемые при измерении сердечных структур (полости сердца, магистральных сосудов, миокарда, клапанов и т.д.), с указанием в парастернальной позиции положения пациента при исследовании (лежа на спине, лежа на левом боку и т.д.).

Необходимо указывать нормативные параметры, которые используются в данном лечебном учреждении при эхокардиографическом исследовании.

Описание состояния клапанного аппарата излагается в свободной форме.

Оценка глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка (ФИ) обязательно дается с указанием методики расчета.

При наличии допплеровского блока оцениваются скоростные потоки на клапанах и в полостях сердца, при отклонении от нормы обязательно указываются цифровые значения скоростей, в сравнении с нормативными значениями скоростей потоков.

При наличии патологических потоков (регургитация, трансептальные потоки, разрывы аневризм и т.д.) необходимо их описание.

Описание различных находок (тромбы, аневризмы, зоны гипоакинезии миокарда, опухоли, кальцинаты, выпот в полость перикарда и т.д.) дается в свободной форме.

Заключение дается врачом, проводившим эхокардиографическое исследование после анализа всей полученной информации, оно излагается в свободной форме.

Ф.И.О. и подпись врача проводившего эхокардиографическое исследование.

7. Учреждение, ответственное за мониторинг
"Протокола проведения ЭхоКГ"

Республиканская клиническая больница, отделение функциональной диагностики, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Татарстан по функциональной диагностике к.м.н. Ю.Э.Терегулов.

8. Библиография:

1. Шиллер Н., Орлов М.А. Клиническая эхокардиография - М.: Внешторгиздат, 1993.

2. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. 5-е издание - М: Видар, 1999.

Методика
измерений при эхокардиографии

В парастернальной позиции измерения проводят в М-режиме:

Указывается положение больного на момент исследования: на спине, на левом боку и т.д. Замеры проводят, ориентируя курсор М-линии перпендикулярно межжелудочковой перегородки.

Диастолический размер полости левого желудочка измеряется с момента начала QRS комплекса ЭКГ.

Методика измерений при эхокардиографии

Систолический размер полости левого желудочка измеряется на пике заднего движения межжелудочковой перегородки.

Толщина межжелудочковой перегородки в диастоле измеряется в момент начала QRS комплекса ЭКГ.

Толщина задней базальной стенки левого желудочка измеряется с начала QRS комплекса ЭКГ.

Аорта - размер корня аорты в конце диастолы измеряется с начала QRS комплекса ЭКГ.

Левое предсердие в конце систолы измеряется как максимальный размер от переднего края задней стенки аорты до наиболее выделяющейся линии, представляющей заднюю стенку левого предсердия (определяемую при уменьшении яркости изображения).

Диастолический размер правого желудочка - измеряется максимальный переднезадний размер с момента начала QRS комплекса ЭКГ.

Отмечаются нормативные значения размеров камер сердца, которые используются в данном лечебном учреждении.

Движение межжелудочковой перегородки оценивается качественно и отмечается тип движения: нормальное, парадоксальное либо неопределенное.

Измерения в четырехкамерной позиции

Методика определения размеров

Правое и левое предсердие: измеряются два размера.

Методика определения размеров

Длина - максимальный размер от основания створок атриовентрикулярных клапанов до верхней стенки предсердия.

Ширина - максимальный размер от межпредсердной перегородки до боковой стенки предсердия.

Правый и левый желудочек: измеряют два размера.

Длина - от основания створок атриовентрикулярных клапанов до верхушки желудочков.

Ширина - максимальный размер от межжелудочковой перегородки до свободной стенки желудочков.

Методика Допплерографии

Допплерография проводится на ультразвуковых системах, имеющих допплерографический блок.

Регистрация потоков на клапанах сердца проводится по стандартной методике, соблюдая правило параллельности ультразвукового луча потоку: