АКТ ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА), ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
N _____________________
По адресу/адресам: ___________________________________________________.
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________.
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __________.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ____________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)