Лицензия
на право проведения местной лотереи
1. Номер ______________________________________________________
2. Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество, се-
рия и номер паспорта гражданина) ___________________________________
____________________________________________________________________
3. Адрес юридического лица (гражданина):_______________________
____________________________________________________________________
4. Место и дата проведения лотереи ____________________________
____________________________________________________________________
(город, поселок, улица, номер дома, число, месяц, год)
5. Количество выпущенных билетов ______________________________
6. Стоимость одного билета ____________________________________
_
7. Сумма, на которую заявлен выпуск лотерейных билетов ________
____________________________________________________________________
8. Лицензионный сбор в сумме _________________________ уплачен.
Глава районной (городской) администрации
Начальник районного (городского)
финансового управления
Печать
Редакция документа
с учетом изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро "Кодекс"