О лицензировании деятельности по содержанию и эксплуатации автозаправочных станций в Санкт-Петербурге (утратило силу на основании распоряжения Администрации Санкт-Петербурга от 03.10.2001 N 899-ра)

Район города _____________         Начальнику Санкт-Петербургского
                                   городского отделения
                                   Российской транспортной инспекции
                                   _________________________________


                             Заявление
       на выдачу лицензии на право деятельности по содержанию
               и эксплуатации автозаправочных станций
                   "___"________________ 199__ г.



     ЗАЯВИТЕЛЬ _____________________________________________________
                 (предприятие/организация) - полное наименование;
____________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за лицензирование)

     Юридический адрес: ____________________________________________
____________________________________________________________________

     Адрес офиса: __________________________________________________
____________________________________________________________________
телефон ______________ телетайп _______________ факс _______________

Банковские реквизиты:

расчетный счет N ___________________________________________________
____________________________________________________________________
просит выдать   лицензию  на  право  осуществления  деятельности  по
содержанию и эксплуатации __________ автозаправочных станций (список
прилагается) сроком на _____________________________________________

Документы, необходимые для получения лицензии, согласно перечню Российской транспортной

инспекции, прилагаются.

     М.П. _____________        _____________________________________
            (подпись)              (должность, фамилия заявителя)


       РЕШЕНИЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОРОДСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РТИ:

___________________________________    _____________________________
                                          (подпись руководителя)

 ЛИЦЕНЗИЯ ВЫДАНА:

     Дата выдачи __________________ Регистр. N _____________________

     Стоимость лицензии в сумме _____________________________ рублей
оплачена по платежному поручению (приходному ордеру) N _____________
от ______________________ 1994 года.

     Дата отказа в выдаче: _________________________________________

     Причина отказа в выдаче _______________________________________
____________________________________________________________________

Уведомление об отказе в выдаче лицензии:

     Дата высылки ____________________ Исх. ________________________