Справку заполнил __________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: _____________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность _____________________________
(вид документа)
серия _________________________ номер ______________________________
кем и когда выдан документ _________________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения ______________ Место рождения ________________________
Телефоны: домашний ____________________ рабочий ____________________
Замещаемая должность _______________________________________________
____________________________________________________________________