О внесении изменений и дополнений в Закон Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

Приложение N 7
к Закону Курской области
"Кодекс Курской области о выборах
и референдумах"
от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО
(в редакции Закона Курской области
от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО)

     
                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
 __________________________________________________________________________
 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
                                по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
                      (вопрос (вопросы) референдума)

     
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                  адрес места жительства, серия и номер
                                    паспорта или документа, заменяющего
                                 паспорт гражданина, с указанием даты его
                                выдачи, наименования или кода выдавшего его
                                  органа, собственноручная подпись члена
                              инициативной группы по проведению референдума
                                 Курской области (местного референдума),
                                осуществлявшего сбор подписей, и дата
                                                ее внесения)

    Уполномоченный  представитель   инициативной   группы   по   проведению
референдума Курской области (местного референдума):
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
 проведению референдума Курской области (местного референдума), дата его
    выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

                                          Специальный счет
                                           референдума N    ___________ <1>

--------------------------------

<1> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Курской области.