О внесении изменений и дополнений в Закон Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

Приложение N 5
к Закону Курской области
"Кодекс Курской области о выборах
и референдумах"
от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО
(в редакции Закона Курской области
от 21 сентября 2011 г. N 75-ЗКО)

     
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы депутатов _____________________________________________________
                  (наименование представительного органа муниципального
                   образования в соответствии с уставом муниципального
                               образования)
                      "___" ____________________ года
                            (дата голосования)

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка кандидатов от
избирательного объединения _______________________________________________,
                              (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
                             (фамилии, имена и отчества, даты рождения не
                            менее чем первых трех кандидатов из списка) <1>

     
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                   адрес места жительства, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                  гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                               подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
                                              и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель
    избирательного объединения  ___________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее
                                                       внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 33 Закона Курской области "Кодекс Курской области о выборах и референдумах" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.