ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ
государственного служащего
для проведения квалификационного экзамена
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Сведения об образовании, о повышении квалификации,
переподготовке ___________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил,
__________________________________________________________________
специальность и квалификация по образованию, документы о повышении
__________________________________________________________________
квалификации, переподготовке, ученая степень, ученое звание,
__________________________________________________________________
квалификационный разряд (классный чин), дата их присвоения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Занимаемая должность на момент проведения квалификационного
экзамена и дата назначения (утверждения) на эту должность ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Общий трудовой стаж (в том числе государственной службы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Экзаменационные вопросы квалификационного экзамена и краткие
ответы на них ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Предложения, высказанные государственным служащим _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Решение аттестационной комиссии по результатам
квалификационного экзамена _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Количественный состав аттестационной комиссии ________________
На заседании присутствовало ___ членов аттестационной комиссии
Количество голосов "за" _____, "против" _____
11. Рекомендация аттестационной комиссии _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Примечания ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии
Заместитель председателя
аттестационной комиссии
Секретарь
аттестационной комиссии
Члены
аттестационной комиссии
Дата проведения
квалификационного экзамена "__"____________ 200_ г.
С аттестационным листом ознакомился ______________________________
(подпись, дата)
__________________________________________
(место для печати государственного органа)