Об утверждении административных регламентов Министерства по охране окружающей среды и природопользованию КБР по исполнению государственных функций"

1. Соискатель лицензии:

___________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

нахождения:

___________________________________________

(место нахождения (жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя))

Почтовый адрес:

___________________________________________

(адрес для переписки)

реквизиты:

___________________________________________

ИНН: _____________________

Телефон: ______

Факс: ____________________

2. Вид пользования недрами:

___________________________________________

3. Местоположение запрашиваемого участка недр:

___________________________________________

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области недропользования:

___________________________________________

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись соискателя и печать

(должность, Ф.И.О. полностью)

_____________________