ПРАВИТЕЛЬСТВО КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 декабря 2005 года N 474-ПП
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в КБР
(Утратило силу:
постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 04.08.2011 года N 229-ПП, НГР: RU07000201100228)
(изменения и дополнения:
постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.01.2008 года N 9-ПП, НГР: RU07000200800018
постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 29.06.2009 года N 179-ПП, НГР: RU07000200900164)
В целях дальнейшего совершенствования обязательного медицинского страхования, реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Кабардино-Балкарской Республики постановляет:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2006 года прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике.
2. Признать утратившим силу постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 14 декабря 2002 года N 518-ПП "О Правилах обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Кабардино-Балкарской Республики М.Х. Балкизова.
Председатель Правительства
Кабардино-Балкарской Республики
Г. Губин
Утверждены
постановлением Правительства КБР
от 22 декабря 2005 N 474-ПП
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 27.11.1992 года N 4015-1 и Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 г. N 3856/и по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 25.11.2003 г., зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 г. N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Гражданам в Кабардино-Балкарской Республике в соответствии с законодательством Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, определенных действующей в Кабардино-Балкарской Республике территориальной программы обязательного медицинского страхования.
(в редакции постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.01.2008 года N 9-ПП, НГР: RU07000200800018)
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(в редакции постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.01.2008 года N 9-ПП, НГР: RU07000200800018)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Кабардино-Балкарской Республике в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Территориальная программа ОМС на очередной год разрабатывается Министерством здравоохранения КБР, согласовывается с Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования не позднее чем за месяц до срока, установленного законодательством КБР для начала работы над составлением проекта республиканского бюджета КБР, представляется на утверждение в Правительство КБР.
(в редакции постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.01.2008 года N 9-ПП, НГР: RU07000200800018)
Текст территориальной программы ОМС публикуется в средствах массовой информации.
Порядок предоставления медицинской помощи населению определяет Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по согласованию с Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
(в редакции постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.01.2008 года N 9-ПП, НГР: RU07000200800018)
3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
3.1. Гражданин, имеющий место жительства или работы на территории Кабардино-Балкарской Республики.
3.2. Страхователь:
- при обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются - Правительство Кабардино-Балкарской Республики и органы местного самоуправления;
- страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
3.3. Страховщик - страховая медицинская организация, осуществляющая свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе и в соответствии с законодательством РФ.
3.4. Медицинское учреждение - имеющее лицензию учреждение системы здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики и входящее в утвержденный Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.
4. Жители Кабардино-Балкарской Республики, работодатели которых находятся в других субъектах Российской Федерации, подлежат страхованию по месту их работы с получением полиса ОМС соответствующей территории. Медицинская помощь по территориальной программе ОМС, оказанная в Кабардино- Балкарской Республике данной категории граждан, оплачивается в порядке межтерриториальных расчетов между территориальными фондами субъектов Российской Федерации и страховщиками указанных граждан.
5. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых действующим федеральным законодательством предусмотрена военная служба, не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.
6. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются договорами.
7. Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках территориальной программы ОМС КБР.
8. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования считаются граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, осуществляется перечисление страховых взносов (платежей) в территориальный фонд и в установленном порядке выдан страховой медицинский полис.
9. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
II. Взаимоотношения Кабардино-Балкарского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
10. Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 года N 4543-1.
11. Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на ее проведение.
12. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Правительством Кабардино-Балкарской Республики за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете КБР на очередной финансовый год.
Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения, дотации Федерального фонда ОМС и иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации и законодательством Кабардино-Балкарской Республики, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС, и утверждаются ежегодно законом Кабардино-Балкарской Республики.
13. На обязательное медицинское страхование работающих граждан уплачивается единый социальный налог (взнос) или иной налог в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
14. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
15. Страхователи, расположенные на территории Кабардино-Балкарской Республики, обязаны:
зарегистрироваться в ТФОМС не позднее 30 календарных дней со дня образования или преобразования;
заключить договор обязательного медицинского страхования и представить сведения о нем по месту регистрации в качестве страхователя;
уплачивать страховые взносы, штрафы и пени в порядке, определенном Налоговым кодексом Российской Федерации, Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
16. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
17. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
18. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
19. Страховщик не имеет права отказывать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.
Договор обязательного медицинского страхования граждан вступает в силу при условии регистрации страхователя в ТФОМС.
При продлении договора обязательного медицинского страхования страхователю необходимо представить справку из федеральной налоговой службы об отсутствии задолженности по уплате единого социального налога или иного налога в части, уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования.
20. Договор страхования заключается не менее чем на один год и не более срока действия соответствующей лицензии страховой медицинской организации.
Неотъемлемой частью договора являются:
- список медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь по данному договору, формируемый страховщиком на основании договоров, заключенных с медицинскими учреждениями;
- список подлежащих страхованию граждан с обязательным включением паспортных данных, формируемый страхователем.
21. Договор страхования предусматривает обязательства сторон при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС.
Договор страхования является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование граждан, а страховщик берет на себя обязательства по выдаче застрахованным страховых медицинских полисов и осуществлению обязательного медицинского страхования.
22. Страхователи работающих граждан, расположенные на территории одного муниципального образования республики и имеющие филиалы и (или) представительства, и (или) отдельных работников на территории других муниципальных образований республики, заключают договоры обязательного медицинского страхования работников отдельно по каждому филиалу и (или) представительству, и (или) отдельному работнику соответственно со страховщиками, работающими на соответствующей территории.
23. В пользу гражданина в течение одного и того же периода должен быть заключен только один договор обязательного медицинского страхования. Договор обязательного медицинского страхования прекращает свое действие в отношении тех граждан, в пользу которых другим страхователем заключен договор обязательного медицинского страхования, с момента заключения такого договора.
24. В течение периода действия договора страхования страхователь обязан в установленные сроки письменно представлять страховщику сведения о гражданах, по отношению к которым договор страхования начинает или прекращает свое действие, а также изымать из последних и возвращать страховщику страховые медицинские полисы для аннулирования.
25. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком или договора между страховщиком и ТФОМС. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора.
(в редакции постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.01.2008 года N 9-ПП, НГР: RU07000200800018)
При прекращении действия договора обязательного медицинского страхования во время лечения застрахованного по этому договору гражданина обязательства по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) сохраняются за страховщиком, заключившим указанный договор страхования, до момента завершения лечения.
26. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
27. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
