(составляется не менее, чем в 2 экз.)
"_" _____ 200_г. __________________________ город, село, район Комиссия в составе_____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ составила настоящий акт о пожаре (аварии), произошедшем___________________ "____" ____________200_г Наименование объекта __________________________________________________ Принадлежность объекта ________________________________________________ Адрес объекта._________________________________________________________ Время обнаружения ___________________________________ ____час. ___- мин. (пожара, аварии) Место возникновения ___________________________________________________ (пожара, аварии) Кто обнаружил и каким способом сообщил в ПСЧ (ЦППС)____________________ ____________________________________________ N телефона _______________ Дата _________________и время ____час. ____ мин. поступления сообщения. Время прибытия 1-го подразделения ___________час. ____ мин Дата _______ и время____час ____ мин локализации на пл._______кв.м Дата ______________ и время ____час. ____ мин. ликвидации Обстановка к моменту прибытия подразделений ______________________________ ________________________________________________________________________ (площадь пожара (аварии), пути и скорость его распространения, угроза людям, ________________________________________________________________________ животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения) Силы и средства, применявшиеся при ТППАСР: Участники ТППАСР ______________________________________________________ (сотрудники и работники ГПС КБР, ДПО, ________________________________________________________________________ другие противопожарные формирования, население) Количество основных и специальных расчетов _________________________________ Количество звеньев ГДЗС ___________________________________________________ Число участников ТП и АСР _________________________________________________ Тип, количество и принадлежность пожарной техники ___________________________ ___________________________________________________________________ Количество и вид поданных стволов: Л-;А-;Б-; ГПС-;СВП-; Суммарный фактический расход воды (л/сек)_____________________________ Количество, вид и результат использования аэрозольных огнетушителей _____________________________________________________________________ Работа установок пожарной автоматики __________________________________ _____________________________________________________________________ Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ______________________ _____________________________________________________________________ Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ________________ _____________________________________________________________________ Тип, количество и принадлежность аварийно-спасательной техники___________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Последствия пожара, аварии, стихийного бедствия: Погибло людей: всего ________, в т. ч. детей _______, работников ПО ________ Сведения о погибших: _________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Получили травмы: всего _______, в т. ч детей _______, работников ПО _______ Сведения о травмированных _______________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Уничтожено (повреждено) строений ______ / ______ ед.; жилых квартир, комнат____ / ___ ед., поэтажной площади ________ / _________ кв.м, техники _____ / ____ ед.; мат ценностей (ориентировочно) __________ тыс. руб. с/х культур ___________________________________________________________ (вид и количество) погибло животных (голов)______________________________________________ (вид и количество) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Условия, способствовавшие развитию пожара, аварии, стихийного бедствия____ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Спасено на пожаре, аварии: Людей ______________ чел. Техники ________ ед. скота _____________ голов Материальных ценностей _____________________________________ тыс. руб. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Акт о пожаре, аварии направлен для проверки в________________ _____________________________________________________________________ Особые замечания___________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Подписи членов комиссии:___________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Экземпляры акта получили:___________________________________________ |