1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Место постоянного жительства (по приписке матери) _____________________________
3. Район расположения учреждения (ЛПУ)_________________________________________
4. Название учреждения ________________________________________________________
5.Место смерти ребенка_________________________________________________________
6. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре да, нет
7. Пол умершего (мертворожденного) м, ж
8. Дата рождения (час для новорожденного) ________________________________
9. Дата, час смерти ________________________________________
10. Причина смерти ____________________________________________________________
11. Диагноз клинический _______________________________________________________
12. Дата передачи информации __________________________________________________
13. Подпись лица, передающего информацию ______________________________________
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 03.02.2009 N 15/51Пр