1. Республика, город, район
2. Ф.И.О.
3. Возраст
4. Адрес проживания
5. Дата поступления
6. Дата родов
7. Дата смерти
8. ЛПУ, где произошла смерть
9. Паритет беременности и родов
10. Смерть наступила:
- во время беременности (срок)
- в родах
- после родов (день)
11. Диагноз клинический
12. Диагноз патологоанатомический
13. Дата передачи информации
14. Подпись лица, передающего информацию _______________