N __________________ дата ____________________
Наименование ЛПУ ..............................
Разбор случая смерти ребенка .....,
Присутствовали (члены комиссии, врачи-консультанты, заинтересованные лица из других лечебных учреждений, сотрудники кафедр АГМА, медицинский персонал, принимавший участие в лечении больного, с указанием Ф.И.О. и занимаемой должности) .......................................
.........................................
Фамилия умершего ...............................
Домашний адрес ................................
Наименование и адрес лечебного учреждения, где наблюдался ребенок.........
Возраст ....................................
Дата рождения .................................
Дата смерти ..................................
Место смерти
Диагноз заключительный клинический .......................
Диагноз патологоанатомический ..........................
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, ятрогении указать причину,..категорию..................................
Ведение заседания с подробным описанием выступления председателя, рецензента, членов комиссии, приглашенных.
Ф.И.О. выступавших, с фиксированием в протоколе их вопросов и ответов .......
........................................
Причины несовпадения точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического бюро..
Заключение комиссии: ..............................
Выводы: ...................................
Предложения: .................................
Председатель
комиссии ............ Ф.И.О. ................ подпись
Секретарь ............Ф.И.О. ................. подпись
Дата ......................................
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства