• Текст документа
  • Статус
Недействующий

АДМИНИСТРАЦИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17 июля 2001 года N 287

Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области

Признан утратившим силу постановлением администрации Тюменской области от 29.12.2004 N 246-пк (НГР: ru72000200400385)

В целях реализации Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", Постановления Правительства Российской Федерации от 13.08.2000 "О порядке признания граждан инвалидами" в соответствии с Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14.12.96 "Об утверждении Примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида" и постановлением Губернатора области от 15.11.99 N 252 "Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области", а также в целях совершенствования экспертно - реабилитационной помощи инвалидам:

1. Утвердить:

форму индивидуальной программы реабилитации ребенка - инвалида (прилагается);

форму индивидуальной программы реабилитации инвалида (прилагается).

2. Образец карты индивидуальной программы реабилитации инвалида, утвержденный постановлением Губернатора области от 15.11.99 N 252, считать утратившим силу.

3. Контроль за исполнением постановления возложить на Артюхова А.В., заместителя Губернатора области.

Вице - Губернатор области В.В.ЯКУШЕВ

Утверждена

Постановлением

Администрации Тюменской области

от 17 июля 2001 г. N 287

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ __________________________________________________________________

(фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество) ________________________

(год рождения) г. Тюмень

Памятка

1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) - перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей инвалида к бытовой, общественной, профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов, уровнем притязаний с учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально - средовой инфраструктуры.

2. ИПР является обязательной для соответствующих органов государственной власти, органов местного самоуправления, а также организаций, предприятий, учреждений независимо от организационно - правовых форм и форм собственности, учреждений государственной службы реабилитации инвалидов, негосударственных реабилитационных учреждений, образовательных учреждений, службы занятости, которые определены исполнителями конкретных реабилитационных мероприятий.

3. ИПР составляется и реализуется только при согласии инвалида (или его законного представителя).

4. ИПР выдается инвалиду в виде карты, включающей разделы медицинской, психолого - педагогической и профессиональной, социальной реабилитации.

5. В случае согласия на проведение реабилитационных мероприятий инвалид (или его законный представитель) подает заявление на имя руководителя учреждения государственной службы медико - социальной экспертизы с просьбой о разработке ИПР, которая должна быть сформирована не позднее месячного срока после подачи указанного заявления.

6. Сформированная ИПР подписывается руководителем учреждения государственной службы медико - социальной экспертизы и инвалидом (или его законным представителем), заверяется печатью учреждения государственной службы медико - социальной экспертизы и выдается на руки инвалиду.

7. В случае отказа инвалида (или его законного представителя) подписать составленную ИПР программа приобщается к акту освидетельствования в учреждении государственной службы медико - социальной экспертизы и не выдается на руки инвалиду.

8. При несогласии с содержанием ИПР инвалид (или его законный представитель) может подать письменное заявление в вышестоящее учреждение государственной службы медико - социальной экспертизы.

9. В случае возникновения конфликтной ситуации между инвалидом (или его законным представителем) и исполнителем ИПР спор разрешается в судебном порядке по заявлению истца.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

Карта N _____________ к акту освидетельствования N _______________

от "___" _____________ 200_ г. в _________________________________

бюро медико - социальной экспертизы N ______, тел. _______________

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Пол: М, Ж. 3. Дата рождения ___________________________________

4. Ф.И.О. законного представителя ребенка: мать, отец, опекун,

руководитель учреждения, где проживает ребенок (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

5. Адрес постоянного (временного) проживания ребенка

(подчеркнуть):

почтовый индекс _____________ район ______________________________

город (село) ________________ улица ______________________________

дом N ______ кв. N ______ телефон дом., раб. _____________________

6. Социально - средовые условия:

6.1. _____________________________________________________________

6.2. Имеет ли ребенок отдельную комнату: да, нет (подчеркнуть)

6.3. Этаж __________ лифт _______________ пандус _________________

6.4. Удаленность жилья от транспортных коммуникаций ______________

7. Индивидуально - психологические особенности ребенка:

- эмоционально - волевые качества ________________________________

- коммуникативные навыки _________________________________________

- круг интересов _________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Дата установления инвалидности ________________________________

9. Инвалидность установлена сроком (подчеркнуть): на 1 год,

2 года, до 18 лет

10. Шифр основного заболевания ___________________________________

10.1. Шифр сопутствующего заболевания ____________________________

10.2. Шифр осложнений ____________________________________________

11. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности Способность к

Подлежит

Не подле- жит вос- становле- нию, ком- пенсации

восстановлению

компен- сации

полностью

частично

Самообслуживанию (1, 2, 3)

Передвижению (1, 2, 3)

Общению (1, 2, 3)

Обучению (1, 2, 3)

Ориентации (1, 2, 3)

Игровой деятельности (1, 2, 3)

Контролю за своим поведением (1, 2, 3)

Трудовой деятельности (1, 2, 3)


Программа медицинской реабилитации

----T------------------------T-----------T-----T------T--------T--------

|N  |Наименование мероприятия|Включено   |Объем|Сроки |Ответ-  |Отметка |

|п/п|                        |в ИПР      |     |выпол-|ственный|об ис-  |

|   |                        |           |     |нения |исполни-|полнении|

|   |                        |           |     |      |тель    |(под-   |

|   |                        |           |     |      |        |пись,   |

|   |                        +-----T-----+     |      |        |печать) |

|   |                        |перв.|повт.|     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

| 1 |            2           |     3     |  4  |   5  |    6   |    7   |

+---+------------------------+-----T-----+-----+------+--------+--------+

|1  |Восстановительная       |     |     |     |      |        |        |

|   |терапия                 |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|1.1|                        |     |     |     |      |        |        |

|В  +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|И  |                        |     |     |     |      |        |        |

|Д  +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|Ы  |                        |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|1.2|Поликлиника             |     |     |     |      |        |        |

|Ф  +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|О  |Стационар               |     |     |     |      |        |        |

|Р  +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|М  |Диспансер               |     |     |     |      |        |        |

|Ы  +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |Санаторий               |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |Спец. реабилитационный  |     |     |     |      |        |        |

|   |центр                   |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |Другие                  |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|1.3|Диспансерное наблюдение |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|2  |Реконструктивная        |     |     |     |      |        |        |

|   |хирургия                |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|3  |Протезно -              |     |     |     |      |        |        |

|   |ортопедическая помощь   |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|4  |Технические средства    |     |     |     |      |        |        |

|   |мед. реабилитации       |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

+---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|5  |Другие виды мед.        |     |     |     |      |        |        |

|   |реабилитации            |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

|   +------------------------+-----+-----+-----+------+--------+--------+

|   |                        |     |     |     |      |        |        |

L---+------------------------+-----+-----+-----+------+--------+---------

С содержанием программы мед. реабилитации согласен _______________

(подпись)

_____________________________________________ дата _____________

(Ф.И.О.)

Врач - реабилитолог ______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Динамическое наблюдение

Дата

Особые отметки для исполнителя


Программа

психолого - педагогической

и профессиональной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Отметка об ис- полнении (под- пись, печать)

перв.

повт.

Причина невыпол- нения

1

2

3

4

5

6

1

Профориентация

2

Психологическое кон- сультирование родителей

3

Психологическая коррекция

4

Консультация психотерапевта

5

Коррекционно - педагогическая работа

5.1

Занятия с дефектологом

5.2

Занятия с логопедом

5.3

Занятия с сурдопедагогом

5.4

Занятия с тифлопедагогом

6

Обучение

6.1

Общее образование

6.2

Профессиональное обучение

6.3

Форма обучения

6.4

Дополнительное образование

7

Создание специального учебного места

8

Другие виды психолого - педагогической реабили- тации


8. Рекомендации по обучению ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Рекомендации по организации учебного процесса _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Противопоказанные условия труда ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Показанные виды и условия работ ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

С содержанием программы психолого - педагогической и (или)

профессиональной реабилитации согласен, подпись __________________

дата ____________

Врач - реабилитолог ______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Психолог _________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Динамическое наблюдение

Дата

Особые отметки для исполнителя


Программа социальной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Отметка об ис- полнении (под- пись, печать)

перв.

повт.

Причина невыпол- нения

1

2

3

4

5

6

1

Социально - бытовая и средовая адаптация

1.1

Консультирование по вопросам социально - бытовой и средовой адаптации

1.2

Обучение навыкам самообслуживания. Обучение членов семьи уходу за ребенком

1.3

Приспособление бытовых условий к потребностям ребенка

1.4

Обеспечение техническими средствами реабилитации

1.5

Обучение пользованию техническими средствами реабилитации

1.6

Направление в центр социальной реабилитации

2

Оказание социально - психологической помощи

3

Физическая реабилитация

4

Другие виды социальной реабилитации


С содержанием программы социальной реабилитации согласен, подпись (Ф.И.О.) ____________________________________ дата _______________ Специалист по социальной работе (подпись, Ф.И.О.) ________________ __________________________________________________________________

Динамическое наблюдение

Дата

Особые отметки для исполнителя


С содержанием индивидуальной программы реабилитации согласен,

подпись ______________________________________ дата ______________

(председатель бюро МСЭ)

М.П.

Ознакомление

исполнителей с мероприятиями ИПР

Исполнитель, Ф.И.О., должность

Учреждение

Дата ознаком- ления

Подпись


ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

Карта N _____________ к акту освидетельствования N _______________ от "___" _____________ 200_ г. в _________________________________ бюро медико - социальной экспертизы N ____________________________

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Пол: М, Ж.

3. Дата рождения ___________________________________

4. Адрес постоянного (временного) проживания ребенка (подчеркнуть): почтовый индекс _____________ район ______________________________ город (село) ________________ улица ______________________________ дом N ______ кв. N ______ телефон дом., раб. _____________________

5. Ф.И.О. законного представителя ребенка: мать, отец, опекун, руководитель учреждения, где проживает ребенок (подчеркнуть) __________________________________________________________________ 6. Социально - бытовой статус:

6.1. Всего членов семьи __________________________________________

6.2. Характеристика семьи (подчеркнуть): полная, неполная, многодетная

6.3. Совместное проживание с бабушкой, дедушкой

6.4. Количество других детей в семье _____________________________

6.5. Кто осуществляет уход за ребенком ___________________________

6.6. Среднедушевой доход _________________________________________

7. Общеобразовательный уровень родителей (опекунов) ______________ __________________________________________________________________ 8. Занятость родителей ___________________________________________

9. Социально - средовые условия:

9.1. _____________________________________________________________ 9.2. Имеет ли ребенок отдельную комнату: да, нет (подчеркнуть)

9.3. Этаж __________ лифт _______________ пандус _________________

9.4. Отопление ___________________________________________________

9.5. Канализация: да, нет

9.6. Централизованное водоснабжение: да, нет

9.7. Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций _____________ детского учреждения ____________________ ЛПУ _____________________

10. Спец. средства жизнеобеспечения, которыми пользуется ребенок __________________________________________________________________ 11. Наблюдается: постоянно, периодически, не наблюдается (подчеркнуть): 11.1. В детской поликлинике ______________________________________

11.2. В специализированном стационаре ____________________________

11.3. В специализированном центре ________________________________

12. Посещает детское дошкольное учреждение:

12.1. Общего типа ________________________________________________ 12.2. Специализированного (какого) _______________________________

12.3. Не посещает (причина) ______________________________________

13. Посещает школу (какую) __________________ класс ______________

13.1. Не посещает (причина) ______________________________________

14. Профессиональное образование подростка _______________________

15. Место работы подростка (временное, постоянное) _______________ __________________________________________________________________ 16. Дата установления инвалидности _______________________________

17. Инвалидность установлена сроком (подчеркнуть): на 1 год, 2 года, до 18 лет. 18. Шифр основного заболевания ___________________________________ 18.1. Шифр сопутствующего заболевания ____________________________ 18.2. Шифр осложнений ____________________________________________

19. Клинический прогноз __________________________________________

20. Оценка: а) физического развития ______________________________ __________________________________________________________________ б) нервно - психического развития (до 6 лет) _____________________ __________________________________________________________________ 21. Оценка реабилитационного потенциала личности _________________

21.1. Соответствие психического развития ребенка нормам возрастного периода: - тип мышления __________________________________ - особенности данного возрастного периода ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ - характеристика игровой деятельности ____________________________ __________________________________________________________________ - вывод __________________________________________________________ 21.2. Нарушения механизма и структуры психической деятельности ___ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21.3. Индивидуально - психологические особенности ребенка:

- эмоционально - волевые качества ________________________________

- коммуникативные навыки _______________________________________

- самооценка _____________ уровень притязаний ____________________

- усвоение социальных норм ______________________________________

- уровень и структура кругозора __________________________________ ______________________________________________________________

- круг интересов _________________________________________________ __________________________________________________________________

21.4. Психологический статус семьи:

- тип родительского отношения ____________________________________

- позиции и установки семьи в связи с инвалидностью ребенка ______ ___________________________________________________________________

- общая оценка реабилитационной компетентности семьи _____________ _________________________________________________________________ 21.5. Профессиональная ориентация (13 - 18 лет):

а) первичная профконсультация:

- информированность о мире профессий ____________________________

- сформированность профплана ___________________________________

б) индивидуальная профконсультация ______________________________ 22. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетворительный, низкий.

23. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный.

24. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности Способность к

Подлежит

Не подле- жит вос- становле- нию, ком- пенсации

восстановлению

компен- сации

полностью

частично

Самообслуживанию (1, 2, 3)

Передвижению (1, 2, 3)

Общению (1, 2, 3)

Обучению (1, 2, 3)

Ориентации (1, 2, 3)

Игровой деятельности (1, 2, 3)

Контролю за своим поведением (1, 2, 3)

Трудовой деятельности (1, 2, 3)


25. Реабилитационно - экспертное заключение __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Подписи: реабилитолог ___________ (______________________________)

психолог ________________________ (______________________________)

специалист по соц. работе _______ (______________________________)

председатель бюро МСЭ ___________ (______________________________)

(расшифровка подписи)

МП

Программа медицинской реабилитации

N п/п

Наименование мероприятия

Включено в ИПР

Объем

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Получен- ный ре- зультат. Причина невыпол- нения

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

7

1

Восстановительная терапия

1.1 В И Д Ы

1.2 Ф О Р М Ы

Поликлиника

Стационар

Диспансер

Санаторий

Спец. реабилитационный центр

Другие

1.3

Диспансерное наблюдение

2

Реконструктивная хирургия

3

Технические средства мед. реабилитации

4

Другие виды мед. реабилитации


С содержанием программы мед. реабилитации согласен _______________

(подпись)

_____________________________________________ дата _____________

(Ф.И.О.)

Динамическое наблюдение

Дата явки в бюро МСЭ

Цель

Результат


Программа

психолого - педагогической

и профессиональной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Получен- ный резуль- тат. Причина невыпол- нения

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

1

Профориентация

2

Психологическое кон- сультирование родителей

3

Психологическая коррекция

4

Коррекционно - педагогическая работа

4.1

Занятия с дефектологом

4.2

Занятия с логопедом

4.3

Занятия с сурдопедагогом

4.4

Занятия с тифлопедагогом

5

Обучение

5.1

Общее образование

5.2

Профессиональное обучение

5.3

Форма обучения

5.4

Дополнительное образование

6

Создание специального учебного места

7

Другие виды психолого - педагогической реабили- тации


8. Рекомендации по обучению ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Рекомендации по организации учебного процесса _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Противопоказанные условия труда ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Показанные виды и условия работ ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

С содержанием программы психолого - педагогической и (или) профессиональной реабилитации согласен, подпись __________________

дата __________________

Динамическое наблюдение

Дата

Цель

Результат


Программа

социальной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Получен- ный резуль- тат. Причина невыпол- нения

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

1

Социально - бытовая и средовая адаптация

1.1

Консультирование по вопросам социально - бытовой и средовой адаптации

1.2

Обучение навыкам самообслуживания. Обучение членов семьи уходу за ребенком

1.3

Приспособление бытовых условий к потребностям ребенка

1.4

Обеспечение техническими средствами реабилитации

1.5

Обучение пользованию техническими средствами реабилитации

1.6

Направление в центр социальной реабилитации

2

Оказание социально - психологической помощи

3

Физическая реабилитация

4

Другие виды социальной реабилитации


С содержанием программы социальной реабилитации согласен, подпись __________________________________________ дата __________________

Динамическое наблюдение

Дата

Цель

Результат


С содержанием индивидуальной программы реабилитации согласен, подпись (Ф.И.О.) ________________________________ дата ___________

Заключение о выполнении ИПР

Индивидуальная программа реабилитации реализована полностью, частично, не реализована (подчеркнуть) к "___" ___________ 200_ г.

Оценка результатов реализации ИПР

Функции организма

Восстановление

Компенсация

полное

части- чное

полная

части- чная

1. Психические: восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля 2. Сенсорные: зрение, слух, обоняние, осязание 3. Статодинамическая 4. Кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции Ограничения жизнедеятельности: Способность к: 1. Самообслуживанию 2. Передвижению 3. Общению 4. Обучению 5. Ориентации 6. Игровой деятельности 7. Контролю за своим поведением 8. Трудовой деятельности


Особые отметки о реализации ИПР: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

"УТВЕРЖДАЮ" Председатель бюро

медико - социальной экспертизы _________________

(подпись)

М.П. Дата утверждения "___" ____________ 200_ г.

Утверждена

Постановлением

Администрации Тюменской области

от 17 июля 2001 г. N 287

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА __________________________________________________________________

(фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество) ________________________

(год рождения) г. Тюмень ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта N _____________ к акту освидетельствования N _______________

от "___" __________ 200_ г. в ____________________________________

бюро МСЭ N _____________________ тел. ____________________________

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Пол М, Ж. 3. Дата рождения ____________________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс _____________ район ______________________________

город (село) ________________ улица ______________________________

N дома ________ N кв. _________ тел. дом., раб. __________________

5. Место регистрации: город (село) _______________________________

улица ___________________________ N дома ______ N квартиры _______

6. Общее образование (подчеркнуть):

6.1. Начальное _____ 6.2. Неполное среднее ______ 6.3. Среднее ___

6.4. Не имеет ______ 6.5. Вспомогательная школа __________________

7. Профессиональное образование (подчеркнуть):

7.1. Профессиональная подготовка _________________________________

7.2. Начальное ___________________________________________________

7.3. Среднее _____________________________________________________

7.4. Высшее ______________________________________________________

7.5. Послевузовское ______________________________________________

7.6. Дополнительное (повышение квалификации) _____________________

__________________________________________________________________

8. Основная профессия, специальность, квалификация _______________

__________________________________________________________________

9. Профмаршрут ___________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа _____________

__________________________________________________________________

11. Ведение домашнего хозяйства __________________________________

12. Самозанятость (эпизодическая, постоянная, описание работ) ____

__________________________________________________________________

13. Социально - бытовой статус (указать состав членов семьи, их

социально - экономический статус) ________________________________

__________________________________________________________________

14. Социально - экономический статус (подчеркнуть):

14.1. Работающий 14.2. Неработающий 14.3. Безработный 14.4.

Пенсионер

__________________________________________________________________

15. Социально - психологический статус:

а) социально - психологическая адаптация _________________________

__________________________________________________________________

б) направление социальной деятельности ___________________________

__________________________________________________________________

в) профессиональная направленность личности ______________________

__________________________________________________________________

16. Круг интересов _______________________________________________

__________________________________________________________________

17. Группа инвалидности __________________________________________

18. Причина инвалидности _________________________________________

18. Клинический диагноз:

18.1. Шифр основного заболевания _________________________________

18.2. Шифр сопутствующего заболевания ____________________________

18.3. Шифр осложнений ____________________________________________

19. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности Способность к

Подлежит

Не подлежит

Восста- новле- нию

Компен- сации

Восста- новле- нию

Компен- сации

Самообслуживанию (1, 2, 3)

Передвижению (1, 2, 3)

Ориентации (1, 2, 3)

Общению (1, 2, 3)

Обучению (1, 2, 3)

Трудовой деятельности (1, 2, 3)

Контролю за своим поведением (1, 2, 3)


Программа медицинской реабилитации

N п/п

Наименование мероприятия

Включено в ИПР

Объем

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Отметка об ис- полнении (под- пись, печать)

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

7

1

Восстановительная терапия

1.1 В И Д Ы

1.2 Ф О Р М Ы

Поликлиника

Стационар

Диспансер

Санаторий

Спец. реабилитационный центр

Другие

1.3

Диспансерное наблюдение

2

Реконструктивная хирургия

3

Протезно - ортопедическая помощь

4

Технические средства мед. реабилитации

5

Другие виды мед. реабилитации


С содержанием программы мед. реабилитации согласен _______________

(подпись)

_____________________________________________ дата _____________

(Ф.И.О.)

Врач - реабилитолог ______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Динамическое наблюдение

Дата

Особые отметки для исполнителя


Программа профессиональной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Отметка об ис- полнении (под- пись, печать)

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

1

Профориентация. Профотбор. Профподбор

2

Психологическая коррекция трудовых мотиваций

3

Обучение (переобучение)

3.1

Общее образование

3.2

Профессиональное образование

3.3

Форма обучения

4

Создание специального рабочего места инвалида

5

Профессионально - производственная адаптация

6

Трудоустройство


7. Противопоказанные условия труда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Показанные виды, объем, условия труда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен

______________________________________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения)

Реабилитолог ________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Психолог ____________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Председатель бюро МСЭ _______________________

(Ф.И.О., подпись)

МП

Динамическое наблюдение

Дата

Особые отметки для исполнителя


Программа социальной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Отметка об ис- полнении (под- пись, печать)

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

1

Социально - бытовая и средовая адаптация

1.1

Консультирование по вопросам социально - бытовой и средовой адаптации

1.2

Обучение навыкам самообслуживания

1.3

Приспособление бытовых условий к потребностям инвалида

1.4

Обеспечение техническими средствами реабилитации

1.5

Обучение пользованию техническими средствами реабилитации

1.6

Направление в территориальный центр социального обслуживания

2

Оказание социально - психологической помощи

3

Физическая реабилитация

4

Санаторно - курортное лечение

5

Другие виды социальной реабилитации


С содержанием программы социальной реабилитации согласен _________

(подпись)

_____________________________________________ ____________________

(Ф.И.О.) (дата заполнения)

Специалист по социальной работе __________________________________

(подпись (расшифровка подписи))

Председатель бюро МСЭ ____________________________________________

(подпись (расшифровка подписи))

Динамическое наблюдение

Дата

Особые отметки для исполнителя


С содержанием индивидуальной программы реабилитации согласен

______________________________________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения)

Ознакомление

исполнителей с мероприятиями ИПР

Исполнитель, Ф.И.О., должность

Учреждение

Дата ознаком- ления

Подпись


ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта N _____________ к акту освидетельствования N _______________ от "___" __________ 200_ г. в ____________________________________ бюро МСЭ N _____________________ тел. ____________________________ 1. Ф.И.О. ________________________________________________________ 2. Пол М, Ж. 3. Дата рождения ____________________________________ 4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть): почтовый индекс _____________ район ______________________________ город (село) ________________ улица ______________________________ N дома _____ N кв. ______ тел. дом. ____________ раб. ____________ 5. Место регистрации: город (село) _______________________________ улица ___________________________ N дома ______ N квартиры _______ 6. Общее образование (подчеркнуть): 6.1. Начальное _____ 6.2. Неполное среднее ______ 6.3. Среднее ___ 6.4. Не имеет ______ 6.5. Вспомогательная школа __________________ 7. Профессиональное образование (подчеркнуть): 7.1. Профессиональная подготовка _________________________________ 7.2. Начальное _________________ 7.3. Среднее ____________________ 7.4. Высшее ______________________________________________________ 7.5. Послевузовское ______________________________________________ 7.6. Дополнительное (повышение квалификации) _____________________ __________________________________________________________________ 8. Основная профессия, специальность, квалификация _______________ __________________________________________________________________ 9. Профмаршрут ___________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа _____________ __________________________________________________________________ 11. Ведение домашнего хозяйства __________________________________ 12. Самозанятость (эпизодическая, постоянная, описание работ) ____ __________________________________________________________________ 13. Социально - бытовой статус (указать состав семьи, их социально - экономический статус) __________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Социально - экономический статус (подчеркнуть): 14.1. Работающий 14.2. Неработающий 14.3. Безработный 14.4. Пенсионер __________________________________________________________________ 15. Социально - средовой статус: _________________________________ 16. Социально - средовые условия: 16.1. ____________________________________________________________ 16.2. Этаж ________ лифт ______________ пандус ___________________ 16.3. Удаленность жилья от транспортных коммуникаций _____________ 16.4. Передвижение от дома до места работы _______________________ 16.5. Отопление ______________________ 16.6. Канализация (да, нет) 16.7. Централизованное водоснабжение (да, нет) 17. Источники доходов: ___________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Группа инвалидности __________________________________________ 19. Причина инвалидности _________________________________________ 20. Динамика инвалидности за последние 5 лет по годам: ___________ __________________________________________________________________ 21. Общая продолжительность инвалидности _________________________ 22. Клинический диагноз: 22.1. Шифр основного заболевания _________________________________ 22.2. Шифр сопутствующего заболевания ____________________________ 22.3. Шифр осложнений ____________________________________________ 23. Клинический прогноз __________________________________________ 24. Оценка реабилитационного потенциала личности: ________________ 24.1. Состояние: а) психофизиологической выносливости ____________ __________________________________________________________________ б) эмоциональной устойчивости ____________________________________ 24.2. Уровень сохранности: а) профессионально важных знаний _________________________________ б) профессионально важных навыков ________________________________ в) профессионально важных умений _________________________________ 24.3. Оценка социально - психологического и социально - экономического статуса: а) социально - психологическая адаптация _________________________ __________________________________________________________________ б) направление социальной деятельности ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) профессиональная направленность личности ______________________ __________________________________________________________________ г) уровень и структура кругозора _________________________________ 24.4. Структура потребностей; содержание мотиваций _______________ __________________________________________________________________ 24.5. Круг интересов _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 24.6. Уровень притязаний _________________________________________ 24.7. Копинг - механизмы _________________________________________ __________________________________________________________________ 25. Оценка физического развития __________________________________ __________________________________________________________________ 26. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетворительный, низкий. 27. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный. 28. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности Способность к

Подлежит

Не подлежит

Восста- новле- нию

Компен- сации

Восста- новле- нию

Компен- сации

Самообслуживанию (1, 2, 3)

Передвижению (1, 2, 3)

Ориентации (1, 2, 3)

Общению (1, 2, 3)

Обучению (1, 2, 3)

Трудовой деятельности (1, 2, 3)

Контролю за своим поведением (1, 2, 3)


29. Реабилитационно - экспертное заключение __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Подписи: реабилитолог _________ расшифровка подписи ______________ психолог ________ расшифровка подписи ____________________________ специалист по соц. работе _______ расшифровка подписи ____________ председатель бюро МСЭ _________ расшифровка подписи ______________

МП

Программа медицинской реабилитации

N п/п

Наименование мероприятия

Включено в ИПР

Объем

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Получен- ный ре- зультат. Причина невыпол- нения

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

7

1

Восстановительная терапия

1.1 В И Д Ы

1.2 Ф О Р М Ы

Поликлиника

Стационар

Диспансер

Санаторий

Спец. реабилитационный центр

Другие

1.3

Диспансерное наблюдение

2

Реконструктивная хирургия

3

Протезно - ортопедическая помощь

4

Технические средства мед. реабилитации

5

Другие виды мед. реабилитации


С содержанием программы мед. реабилитации согласен _______________

(подпись)

_____________________________________________ дата _____________

(Ф.И.О.)

Динамическое наблюдение

Дата

Цель

Результат


Программа профессиональной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Отметка об ис- полнении (под- пись, печать)

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

1

Профориентация. Профотбор. Профподбор

2

Психологическая коррекция трудовых мотиваций

3

Обучение (переобучение)

3.1

Общее образование

3.2

Профессиональное образование

3.3

Форма обучения

4

Создание специального рабочего места инвалида

5

Профессионально - производственная адаптация

6

Трудоустройство


7. Противопоказанные условия труда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Показанные виды, объем, условия труда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен

______________________________________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения)

Динамическое наблюдение

Дата

Цель

Результат


Программа социальной реабилитации

N п/п

Наименование мероприя- тия

Включено в ИПР

Сроки выпол- нения

Ответ- ственный исполни- тель

Получен- ный ре- зультат. Причина невыпол- нения

перв.

повт.

1

2

3

4

5

6

1

Социально - бытовая и средовая адаптация

1.1

Консультирование по вопросам социально - бытовой и средовой адаптации

1.2

Обучение навыкам самообслуживания

1.3

Приспособление бытовых условий к потребностям инвалида

1.4

Обеспечение техническими средствами реабилитации

1.5

Обучение пользованию техническими средствами реабилитации

1.6

Направление в территориальный центр социального обслуживания

2

Оказание социально - психологической помощи

3

Физическая реабилитация

4

Санаторно - курортное лечение

5

Другие виды социальной реабилитации


С содержанием программы социальной реабилитации согласен _________

(подпись)

_____________________________________________ ____________________

(Ф.И.О.) (дата заполнения)

Динамическое наблюдение

Дата

Цель

Результат


С содержанием индивидуальной программы реабилитации согласен

_____________________________________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения)

Заключение

о выполнении индивидуальной программы

реабилитации инвалида

Индивидуальная программа реабилитации инвалида реализована: полностью к "___" ____________ 200_ г. частично _____% к "___" ____________ 200_ г. не реализована (причина) _________________________________________ __________________________________________________________________

Оценка результатов реализации ИПР

Функции организма

Восстановление

Компенсация

полное

части- чное

полная

части- чная

1. Психические: восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля 2. Сенсорные: зрение, слух, обоняние, осязание 3. Статодинамическая функция 4. Кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции Ограничения жизнедеятельности: Способность к: 1.Самообслуживанию 2.Передвижению 3.Общению 4.Обучению 5.Ориентации 6.Контролю за своим поведением 7. Трудовой деятельности


Оценка результатов по динамике инвалидности: инвалидность не установлена установлена менее тяжелая группа инвалидности группа инвалидности осталась без изменений установлена более тяжелая группа инвалидности

"УТВЕРЖДАЮ" Председатель бюро

медико - социальной экспертизы _________________

(подпись)

М.П. Дата утверждения "___" ____________ 200_ г.

Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области

Название документа: Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области

Номер документа: 287

Вид документа: Постановление Администрации Тюменской области

Принявший орган: Администрация Тюменской области

Статус: Недействующий

Опубликован:
Дата принятия: 17 июля 2001

Дата редакции: 17 июля 2001