ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (блоком) ____________ кандидатом на должность главы администрации Рязанской области гражданина Российской Федерации __
__________________________________________________________________
родившегося ______________________________________________________
проживающего в ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(сведения о неснятой или непогашенной судимости или ее отсутствии)
__________________________________________________________________
(сведения о гражданстве)
являющегося членом _______________________________________________
(указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или
общественным объединениям, при членстве в нескольких партиях,
общественных объединениях - указать все)
п/п | имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или удостоверения личности, его заменяющего, и дата его выдачи | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или, заменяющего его документа лица,собиравшего подписи)
(подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения (блока):
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
представителя избирательного объединения (блока)
(подпись и дата)