МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ И НАУКОЕМКИХ ТЕХНОЛОГИЙ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 марта 2012 года N 4
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, ПОРЯДКА ПРИНЯТИЯ И ОБРАБОТКИ ЗАЯВЛЕНИЙ ГРАЖДАН ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Постановления Минпрома Рязанской области от 10.08.2017 N 3.
____________________________________________________________________
(в ред. Постановления Минпрома Рязанской области от 09.12.2014 N 06)
В целях реализации Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" министерство промышленности и наукоемких технологий Рязанской области
постановляет:
1. Утвердить:
а) Форму N УО РО-2 "Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты" согласно приложению N 1;
б) Порядок заполнения формы N УО РО-2 "Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты" согласно приложению N 2;
в) Форму N УО РО-3 "Журнал регистрации заявлений об отказе от получения универсальной электронной карты" согласно приложению N 3;
г) Порядок принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения универсальной электронной карты согласно приложению N 4.
2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя министра О.В.Лобана.
Министр
О.В.ЕВСЕЕНКОВ
Приложение N 1
к Постановлению
министерства промышленности
и наукоемких технологий
Рязанской области
от 16 марта 2012 года N 4
ФОРМА N УО РО-2 "ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ"
(в ред. Постановления Минпрома Рязанской области от 09.12.2014 N 06)
Утверждена
Постановлением
Минпрома Рязанской области
от 16 марта 2012 года N 4
Форма N УО РО-2
Уполномоченная организация по выпуску, выдаче и ------------------¬
обслуживанию универсальных электронных карт в ¦ ¦
Рязанской области (УОС) ¦Код пункта приема¦
¦ заявления ¦
________________________________________________________L------------------
-------------------¬
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ N ¦ ¦
от получения универсальной электронной карты L-------------------
Фамилия ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Имя ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Отчество (если имеется) ---T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+---
1. Дата рождения ---T--¬ ---T--¬ ---T--T--T--¬
L--+---. L--+---. L--+--+--+---
2. Место рождения (страна, республика/край/область, район, населенный
пункт) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства (регистрации):
Почтовый индекс ---T--T--T--T--T--¬ Регион ---T--¬
L--+--+--+--+--+--- L--+---
Республика/край/область ---T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+---
Район ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Город ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Населенный пункт ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
(село, поселок и т.д.)L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Улица и т.д. ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Номер дома ---T--T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬
L--+--+--+--+--- корпуса L--+--+--+--- квартиры L--+--+--+---
---------------------------------------------------------------------------
4. Адрес фактического пребывания (заполняется в случае отличия от места
жительства):
Почтовый индекс ---T--T--T--T--T--¬ Регион ---T--¬
L--+--+--+--+--+--- L--+---
Республика/край/область ---T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+---
Район ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Город ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Населенный пункт ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
(село, поселок и т.д.)L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Улица и т.д. ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
Номер дома ---T--T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬ номер ---T--T--T--¬
L--+--+--+--+--- корпуса L--+--+--+--- квартиры L--+--+--+---
---------------------------------------------------------------------------
5. Контактный телефон ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T-¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--
6. Документ, удостоверяющий личность ---T--T--T--T--T--T--T--T-¬ Код---T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+-- L--+---
Серия и номер ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Выдан ---T--¬ ---T--¬ ---T--T--T--¬ Кем выдан
L--+---. L--+---. L--+--+--+--- ___________________________
___________________________________________________________________________
7. СНИЛС ---T--T--¬ ---T--T--¬ ---T--T--¬ ---T--¬
L--+--+---.L--+--+---.L--+--+--- L--+---
Форма N УО РО-2 Оборотная сторона
8. Сведения о законном представителе заявителя ____________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан, код подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
Подпись законного представителя (для физических лиц) ______________________
9. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты _________ (да/нет)
10. Получали ли ранее универсальную электронную карту ______ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ----------------------¬
Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦1¦ ¦ Личная подпись ¦ ¦
L-+--.L-+--.L-+-+-+-- L----------------------
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется лицом, принявшим заявление
Заявление принято ____. ______. 201__ _________________________
(Должность)
____________________________ __________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
---------------------------------------------------------------------------
Уполномоченная организация по выпуску, выдаче и --------------------¬
обслуживанию универсальных электронных карт в ¦ ¦
Рязанской области (УОС) ¦ Код пункта приема ¦
------------------------------------------------------+ заявления ¦
Расписка в получении заявления об отказе от получения ¦ ¦
УЭК дана --------+-------------------+
гр. ____________________________________ за N ¦ ¦
L----------------------------
Заявление принято ___. ________. 201__ _________________________
(Должность)
____________________________ __________________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись)
Приложение N 2
к Постановлению
министерства промышленности
и наукоемких технологий
Рязанской области
от 16 марта 2012 года N 4
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
(в ред. Постановления Минпрома Рязанской области от 09.12.2014 N 06)
I. Общие требования к заполнению формы заявления
1.1. Форма заявления об отказе от оформления универсальной электронной карты (далее - Заявление) заполняется от руки или распечатывается на принтере с использованием чернил синего или черного цвета.
1.2. Текстовые и числовые поля формы Заявления заполняются слева направо начиная с крайней левой ячейки.
1.3. Заполнение текстовых полей формы Заявления осуществляется заглавными печатными символами.
1.4. Каждому показателю соответствует одно поле в форме Заявления, состоящее из определенного количества ячеек. Каждый показатель записывается в одном поле.
Исключение составляют показатели, значениями которых являются даты.
Для указания даты используются по порядку три поля: день (поле из двух ячеек), месяц (поле из двух ячеек) и год (поле из четырех ячеек), разделенные знаком "точка".
1.5. В случае отсутствия какого-либо показателя, во всех ячейках соответствующего поля проставляется прочерк.
II. Порядок заполнения формы заявления
2.1. При заполнении формы заявления указываются:
1) фамилия, имя, отчество заявителя полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
2) дата рождения (число, месяц, год) и место рождения - в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность заявителя;
3) сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: код вида документа, удостоверяющего личность заявителя, в соответствии с приложением к настоящему Порядку, серия и номер документа, кем выдан документ и дата его выдачи заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность заявителя.
Для заявителя - несовершеннолетнего гражданина, не достигшего 14 лет, в сведениях о документе, удостоверяющем личность заявителя, указываются данные свидетельства о рождении;
4) место жительства заявителя.
Элементы адреса (наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) места жительства в Российской Федерации указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если указан не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), с указанием реквизитов места жительства.
При отсутствии одного из элементов адреса в отведенном для этого элемента поле ставится прочерк;
5) номер контактного телефона. Указывается номер телефона заявителя или его представителя с телефонным кодом страны (для граждан, проживающих за пределами Российской Федерации) и иными телефонными кодами, требующимися для обеспечения телефонной связи. Номера телефонов указываются без пробелов, скобок и прочерков. Для знака "+" отводится одна ячейка;
6) номер СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета;
(в ред. Постановления Минпрома Рязанской области от 09.12.2014 N 06)
7) если Заявление представляет законный представитель заявителя, то заполняется группа полей "Сведения о законном представителе заявителя";
8) для заявителя - несовершеннолетнего гражданина в Заявлении обязательно указываются сведения о законном представителе заявителя (одном из родителей, усыновителей, опекунов или попечителей).
Законный представитель делает разрешительную надпись "Согласен с отказом от получения УЭК" и ставит личную подпись.
Приложение
к Порядку заполнения формы
заявления об отказе от получения
универсальной электронной карты
