Приложение 2
к приказу ФМС России
от 04.07.97 N 56
Руководителю миграционной службы
________________________________
Заявление
на получение единовременного денежного пособия
1. Я, _________________________________________________________
дата рождения _______________, место рождения ______________________
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия _______ N ______________ когда и кем выдан ___________________
____________________________________________________________________
проживающий по адресу ______________________________________________
____________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со
мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
+-------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя, отчество прибывших¦Дата рождения¦Степень родства ¦
¦ ¦с заявителем членов семьи ¦ ¦(по отношению к ¦
¦ ¦ ¦ ¦заявителю) ¦
+--+--------------------------------+-------------+-----------------¦
+--+--------------------------------+-------------+-----------------¦
+--+--------------------------------+-------------+-----------------¦
+-------------------------------------------------------------------+
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем N _______, выданное на основании решения _______________________________ _____________________________ от "_____" _____________ года
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи __________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал) _________________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите когда, по решению какого органа и в каком размере.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявления заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"_____"_____________ года ____________________
(подпись заявителя)
Решение территориального органа миграционной службы по данному заявлению (с указанием количества членов семьи, которым выдано пособие, и суммы)
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"_____"_____________ года _____________________
(должность и подпись)
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ___
____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
на семью из ___________ человек получил(а).
"_____"_____________ года ____________________
(подпись заявителя)