Приложение N 17
(к п.2.4.8, 5.1.11, 5.1.17)
(в редакции указания Банка России
от 30 декабря 1997 года N 121-У;
в редакции, введенной в действие
с 10 мая 2001 года указанием Банка России
от 23 апреля 2001 года N 960-У)
Код формы документа | |
| по ОКУД |
| 0402145 |
АКТ
"___" ___________ 20 ___ г. |
| N __________ |
об излишках, недостачах |
| банкнот(ах) в пачках |
_______________________ |
| ____________________ |
сомнительных |
| монеты(ах) в мешках |
в упаковке ___________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование предприятия Гознака, учреждения банка) | |||||||||||||||||||||||
Настоящий акт составлен ______________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование учреждения банка) | |||||||||||||||||||||||
в гор. ________________ в том, что сего числа при вскрытии и пересчете в кассе, в предкладовой, в помещении для пересчета денег клиентом | ||||||||||||||||||||||||
банкнот | кассовым работником |
|
| |||||||||||||||||||||
________ | ___________________ | __________________________ | в присутствии | |||||||||||||||||||||
монеты | клиентом | (фамилия, имя, отчество) |
| |||||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество кассового работника учреждения банка) | ||||||||||||||||||||||||
| пачке, сформированной |
| с целой |
| ||||||||||||||||||||
был(а) обнаружен(а) в | ____________________ | ____ г. | __________ | упаковкой | ||||||||||||||||||||
| мешке, сформированном |
| нарушенной |
| ||||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. кассира, табельный номер контролера-упаковщика или N бригады (для банкнот), номер автомата или шифр контролера-счетчика, шифр контролера-упаковщика (для монеты), в упаковке которых установлен(а) | ||||||||||||||||||||||||
излишек, недостача |
| целой | пломбой N | |||||||||||||||||||||
_________________ | с | ________________________ | ________________________ | |||||||||||||||||||||
сомнительная |
| нарушенной | упаковкой N | |||||||||||||||||||||
| целыми |
| излишек, недостача | |||||||||||||||||||||
с | ___________________ | бандеролями | ________________________ | |||||||||||||||||||||
| нарушенными |
| сомнительная | |||||||||||||||||||||
| банкнот(а) (серии и номера) | |||||||||||||||||||||||
_________________________________________________ | ________________________ | |||||||||||||||||||||||
(количество цифрами и прописью) | монеты(а) | |||||||||||||||||||||||
достоинством __________________ на сумму руб. _________________________________. | ||||||||||||||||||||||||
| (сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||||
| пачка в количестве ... корешков, из которых в ... корешке |
| ||||||||||||||||||||||
Указанная | _________________________________________________________ | был(а) | ||||||||||||||||||||||
| монета из мешка, в котором |
| ||||||||||||||||||||||
| излишек, недостача | банкнот(а), |
| |||||||||||||||||||||
обнаружен(а) | ______________________ | ______________, | пересчитана полностью | |||||||||||||||||||||
| сомнительная | монеты(а) , |
| |||||||||||||||||||||
кассиром _______________________________________________ в присутствии | ||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) |
| ||||||||||||||||||||||
___________________________________________________________, при этом | ||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) |
| |||||||||||||||||||||||
излишек, недостача | банкнот(а) |
|
| |||||||||||||||||||||
__________________ | _________________ | в сумме руб. | _________________ | |||||||||||||||||||||
сомнительная | монеты(а) |
|
| |||||||||||||||||||||
_______________________________________________ подтвердился(лась). | ||||||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) |
| |||||||||||||||||||||||
Подписи лиц, производивших пересчет | (расшифровка подписей) |
Подписи лиц, присутствовавших при пересчете | (расшифровка подписей) |
К акту прилагаются:
- верхняя и нижняя накладки от пачки;
- бандероли от всех корешков (полной величины) пачки (поперечная бандероль);
- обвязка с пломбой (полиэтиленовый рукав с оттисками клише, полиэтиленовая упаковка) от пачки банкнот или обвязка с пломбой и ярлык от мешка с монетой (кольцо-пломба, мешок), в которых был(а) обнаружен(а)
излишек, недостача | банкнот(а) |
_________________________________________________________________________ | |
сомнительная | монеты(а)". |