Форма бланка
Минздрав СССР Код учреждения по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО _________
Наименование Мед. документация. Форма N 107/У
учреждения утверждена Минздравом СССР
____________________________________________________________________
Рецепт
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"___" ____________ 19__ г.
____________________________________________________________________
Ф.И.О. больного _______________________________________________
Возраст _______________________________________________________
Ф.И.О. врача __________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ ¦
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
¦ ¦
--------------+---------------+-----------------------------------
¦ ¦
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
¦ ¦
------------------------------+
Подпись и личная печать врача М.П.
____________________________________________________________________
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
Бумага формата А6
Памятка врачу
- код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое или наркотическое вещество, или 1 - 3 - простые и сильнодействующие средства;
- разрешаются только принятые правила сокращения обозначений;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах (8,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях;
- способ применения - на русском или русском и национальном языках; запрещается ограничиваться общими указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
+----------------------------------------------------------------+
¦ N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ приготовления ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------------------¦
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+-----------------+---------------+---------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Минздрав СССР Код формы по ОтКуД 5108805
Медицинская документация
Наименование учреждения* форма N 148-1/у-88
(штамп учреждения) утверждена
Минздравом СССР 12.08.88
____________________________________________________________________
серия ________________ N ____________
РЕЦЕПТ "___" _________________ 19__ г.
(дата выписки рецепта)
__________________________________________________________________
За полную Бесплатно Оплата: 50 % 20 %
стоимость
1 2 3 4
__________________________________________________________________
Ф.И.О. больного ______________________________________________
(полностью) ИОВ Дети Прочие
Возраст ______________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного
______________________________________________________________
Ф.И.О. врача _________________________________________________
(полностью)
__________________________________________________________________
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp.
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
подпись и личная печать врача М.П.
__________________________________________________________________
Рец.
----------------
* Печатается фактическая подчиненность и название учреждения.
Форма
специального рецептурного бланка на наркотическое
лекарственное средство
Рецепт на право получения лекарства, содержащего
наркотическое вещество
АЬ N 495272
(штамп лечебного учреждения)
______________ 19__ г.
Rp. _______________________________________________
___________________________________________________
Доку- ___________________________________________________ Оста-
мент ___________________________________________________ ется
осо- Прием _____________________________________________ в ап-
бого ___________________________________________________ теке
учета ___________________________________________________
Гр. _______________________________________________
История болезни N _________________________________
Врач ______________________________________________
(разборчиво)
М.П.
Заполняется чернилами
Исправления не допускаются
Примечание. Бланк ранее утвержденного образца розового цвета, на бумаге с водяными знаками.