МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ

от 25 декабря 2012 года

Протоколы диагностики и лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

Оценка тяжести

          Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ - вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана, - задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Клиническая оценка

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:

- Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.

- Раздражительность (крик при прикосновении).

- Вялость, сонливость (сон более длительный).

- Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.

- Ребенок отказывается от еды и питья.

- Яркий свет вызывает боль.

При оценке тяжести следует также учитывать:

- Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов

- Гипо- или гипервентиляцию.

- Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров огтевого ложа.

- Непрекращающуюся рвоту.

- Признаки дегидратации.

Используя эти признаки, удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.

В то же время, критерии ("Рочестерские") низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т.ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38° воздержаться от назначения антибиотика:

- доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,

- отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),

- лейкоцитоз 5-15х10/л, число палочкоядерных лейкоцитов <1,5х10/л,

- менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.

Лабораторная оценка

Лейкоцитоз. Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

Табл.2.1. Нормальное содержание лейкоцитов [44]*

________________

* Лейкоциты: абс. значения х10, интервал - 95-центильный диапазон, процент - доля от общего числа белых клеток. Нейтрофилы включают палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое число мета- и миелоцитов.

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10/л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10/л и даже 15х10/л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10/л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10/л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10(9)/л.

С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у 1/4 больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10/л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии - у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у 1/2 больных, нормальные уровни СРБ - у 40%, а ПКТ у 86%.

 2. ОРВИ и грипп

         Синдром катара верхних дыхательных путей (ОРВИ - ринит, ринофарингит, фарингит) диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле при исключении поражений конкретных органов:

- средний отит (отоскопия и - не всегда - соответствующие жалобы);

- острый тонзиллит (преимущественное вовлечение миндалин, налеты);

- гнойный синусит (отек, гиперемия мягких тканей лица, орбиты);

- поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука; асимметрия физикальных изменений в легких);

Наличие при этом конъюнктивита является весьма надежным признаком вирусной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

Грипп отличает высокая температура, интоксикация, мышечные и головные боли, боль при взгляде вверх; катаральные явления усиливаются в течение 2-3 дней.

При резком затруднении носового дыхания без отделяемого из носовых ходов, особенно в сочетании с тонзиллитом, увеличением шейных лимфоузлов следует подумать об инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна-Барр) или мононуклеозоподобном синдроме на фоне другой вирусной инфекции (обычно, герпес 6 типа).

Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков.

Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко, не более чем у 3-8% заболевших. Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции.

Обследование имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи у 5-10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста выявляет ИМП.

Анализ крови оправдан при более выраженных симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15х10/л, что не должно вызывать беспокойства. При повышении указанных выше уровней маркеров следует подумать о "немой" пневмонии - показание для рентгенография грудной клетки. У детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз часто достигает 20х10/л и более.

Рентгенография придаточных пазух носа больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана).

В стационаре при возможности целесообразны экспресс-тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны - на грипп.

Лечение: промывание носа физраствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня. Гриппферон в нос. Жаропонижающие - при выраженном дискомфорте или температуре выше 39°С.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом. Антибактериальная терапия не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной флоры, "сдерживающей агрессию" стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны при ОРВИ и гриппе детям с хронической патологией легких, иммунодефицитами, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Противовирусная химиотерапия абсолютно оправдана при гриппе в первые 24-48 часов от начала болезни - длительность курса - 5 дней.