Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 9, 2011 год

Татарников М.А.
Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

Организационные основы экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.

______________

* Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77.* Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.

______________

* В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94.

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;      

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

______________

* В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н)  врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняется показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль

Основными целями*  вневедомственного контроля КМП являются:

______________

* Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

- защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;

- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;

- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

- повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;

- содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

- проверка соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень КМП;

- проверка правильности применения и обоснованности тарифов, соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему и качеству медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами вневедомственного контроля в пределах своих полномочий.

На основе результатов вневедомственного контроля разрабатывают рекомендации (предложения) по совершенствованию организации и повышению КМП и затем контролируется их выполнение.

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ и ведомственными нормативно-правовыми актами. Экспертиза КМП должна проводиться по единым методологическим принципам и технологии. Вневедомственный контроль КМП осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Вневедомственную экспертизу КМП разделяют на плановую и целевую. Последняя проводится при:

- получении жалоб от пациентов, их представителей и других заинтересованных сторон на доступность и качество оказания медицинской помощи;