Приложение N 2.1
к Административному регламенту
(Дополнительно включено
с 18 марта 2018 года
приказом МЧС России
от 5 февраля 2018 года N 36)
(рекомендуемый образец)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
|
|
(наименование надзорного органа) |
|
|
(адрес места нахождения) |
| | | | | | | | | | |
Начат: | " | | " | | 20 | | г. | |
| | |
Окончен: | " | | " | | 20 | | г. | |
| | |
На | | листах* |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N п/п | Вид и описание прове- | Дата прове-
дения | Адрес
места
прове- | Количество задействованных в
профилактической работе
органов власти, в том числе | Количество задействованных в профилактической работе юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,
в том числе | Число охваченного (задействованного) в
профилактической работе населения,
в том числе: | Ф.И.О
долж-
ност- | Приме-
чание |
| денной
профи-
лакти-
ческой работы | профи-
лакти-
ческой
работы | дения
профи-
лакти-
ческой
работы | Всего | Феде-
ральных органов
исполни-
тельной власти,
их терри-
ториаль-
ных
органов | Органов
исполни-
тельной власти
субъектов Рос-
сийской
Феде-
рации | Органов местного само-
управ-
ления | Всего | Деятель-
ность которых
отнесена к кате-
гории
высокого риска | Деятель-
ность которых отнесена к кате-
гории значи-
тельного риска | Деятель-
ность которых
отнесена к кате-
гории
среднего риска | Деятель-
ность которых
отнесена к кате-
гории
низкого риска | Всего | Руково-
дители, иные долж-
ностные
лица или уполно-
моченные
предста-
вители органов власти | Руково-
дители, иные долж-
ностные
лица или
уполномо-
ченные
предста-
вители
юриди-
ческих лиц и индиви-
дуальных
предприни-
мателей | Иное
насе-
ление | ного лица
(лиц), проводив-
шего(их) профи-
лакти-
ческую работу, подпись | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
________________
* Листы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.