Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по осуществлению государственного надзора в области гражданской обороны (с изменениями на 5 февраля 2018 года) (утратил силу с 03.01.2023 на основании приказа МЧС России от 16.11.2022 N 1166)

(наименование надзорного органа)

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была назначена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование объекта надзора)

Дата и время проведения проверки:

1. "___" ____________ 20____ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____________

2. "___" ____________ 20____ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____________

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование надзорного органа)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц) надзорного органа, проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя объекта надзора, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

(указание причин невозможности проведения проверки)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения проверки:

Подписи лиц, проводивших проверку:

Подписи свидетелей (при наличии):

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя объекта надзора)

"

"

20

г.

(подпись)

Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) надзорного органа, проводившего проверку)