МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПИСЬМО

от 2 октября 1987 года N 02-14/82-14

О порядке расширения самостоятельности и повышения ответственности руководителей органов здравоохранения при применении приказа Минздрава СССР от 13.08.87 N 955  

____________________________________________________________________
Не действует на территории Российской Федерации на основании
приказа Минздрава России от 3 декабря 2020 года N 1283
____________________________________________________________________

Одной из важных задач перестройки управления здравоохранением является рациональное использование всех его ресурсов и прежде всего, трудовых. Улучшение качества и увеличение объема медицинской помощи населению требуют не только наращивания материальной и кадровой базы здравоохранения, но и кардинального изменения стиля и методов работы, организаторской деятельности на всех уровнях с учетом экономической эффективности проводимых мероприятий.

Нормирование труда является одним из инструментов для решения вопросов рациональной расстановки и использования кадров, повышения эффективности и качества работы.

При утверждении штатных нормативов и типовых штатов в порядке, предусмотренном приказом Минздрава СССР от 13.03.87 N 955, следует иметь в виду, что указанные нормативы должны учитывать объем и качество работы, конкретные организационно-технические условия, возможность укомплектования вводимых должностей физическими лицами, необходимость рационального их использования.

При разработке штатных нормативов медицинского персонала и типовых штатов не допускается введение наименований должностей и профессий рабочих, не предусмотренных действующей номенклатурой должностей, Квалификационным справочником должностей служащих, Единым тарифно-квалификационным справочником работ и профессий рабочих, Квалификационным справочником профессий рабочих, не вошедших в ЕТКС, а также должностей, не предусмотренных в схемах должностных окладов, не обеспеченных фондом заработной платы и плановой численностью.

Кроме того, при введении должностей медицинского персонала и профессий рабочих сверх действующих штатных нормативов и типовых штатов необходимо предварительно разработать положения об их функциональных обязанностях, провести экономические обоснования, включая расчеты трудовых затрат, перераспределение обязанностей между работниками.

Направляя "Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала", предлагаю обеспечить их широкое использование для подготовки нормативных документов по труду, анализа трудовых затрат медицинского персонала и расчета необходимого числа должностей для выполнения определенного объема работ.

Первый заместитель Министра
О.П.Щепин

Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время происходят довольно существенные изменения в уровне, характере больничной помощи, составе больных по тяжести состояния, средней длительности их пребывания в стационаре.

Объясняется это прежде всего кризисными явлениями в экономике, невозможностью для ряда пациентов осуществить необходимое стационарное лечение в полном объеме из-за боязни и реальной угрозы потери работы, дополнительного заработка за время болезни и т.д. Эти процессы, их негативное влияние на состояние здоровья населения с проявлением через определенный период времени, требуют специального рассмотрения. В данном случае мы лишь констатируем, что эти изменения в объеме больничной помощи принимают повсеместный характер. Характерно, что в тех регионах, где жизненный уровень не снизился или снизился незначительно и угрозы безработицы почти нет, объем стационарной помощи остается прежним.

При снижении занятости коечного фонда состав тех больных, которые находятся в стационаре, "утяжеляется"; госпитализация больных осуществляется в случае крайней необходимости и, следовательно, удельный вес больных с более тяжелым состоянием здоровья в составе госпитализированных увеличивается. Возрастает интенсивность лечения больных в стационаре, сокращаются имевшие ранее место неоправданно большие сроки диагностического обследования, в стационарах хирургического профиля увеличивается оперативная активность.

Совершенно очевидно, что указанные новые условия работы стационара увеличивают нагрузку медицинского персонала.

Действующие в настоящее время нормативы численности медицинского персонала больничных учреждений ("штатные нормативы") рассчитаны на то или иное число коек. Разработанные в централизованном порядке, они ориентированы на определенные организационно-технические условия деятельности стационара: средняя длительность, оперативная активность и т.д. Однако в подавляющем большинстве нормативных документов (исключение составляют утвержденные нормы труда по психиатрическим учреждениям и микрохирургии глаза) условия, при которых разрабатывался норматив, не указываются, что создает определенные трудности при реализации нормативных материалов и делает их трудноприемлемыми в настоящее время.

Следовательно, интенсификация труда медицинского персонала больничных учреждений, обусловленная более тяжелым составом госпитализированных, сокращением сроков их пребывания в стационаре, вызывает необходимость пересмотра нормативов численности медицинского персонала и установления на этой основе связи оплаты труда с объемом работы.

Предоставленная руководителям учреждений здравоохранения полная самостоятельность в решении кадровых и финансовых вопросов позволяет устанавливать численность персонала в каждом больничном учреждении в зависимости от истинной его нагрузки.

В связи с этим методики нормирования труда, представлявшие ранее интерес в основном только разработчиков отраслевых нормативных материалов, должны быть доступны для практических работников учреждений здравоохранения.

1. Нормирование труда медицинского персонала больничных учреждений

В проектировании норматива должности врача можно выделить ряд этапов.

1.1. Определение средних затрат рабочего времени врача на день пребывания больного в стационаре

Основой для разработки нормативного показателя являются затраты рабочего времени медицинского персонала на тот или иной объем работы.

Затраты времени определяются, как правило, путем проведения фотохронометражных наблюдений, методика которых была разработана и опубликована М.А.Роговым.*

________________

* Роговой М.А. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования (методические указания) М., Медицина, 1979.

Статистическая обработка данных хронометражных наблюдений по специальной программе и их анализ позволяют определить затраты рабочего времени медицинского персонала в среднем на день пребывания больного в стационаре.

Нахождение больного в стационаре обычно дифференцируется по четырем периодам: поступление, обследование, лечение и выписка. По трудозатратам врача и другого медицинского персонала пребывание больного в стационаре принято делить на три периода:

- период поступления, связанный с первичным осмотром больного, сбором анамнеза у больного или родственников, назначением обследования, дополняющего догоспитальный этап, постановкой и уточнением диагноза;

- период лечения, во время которого осуществляется наблюдение за динамикой состояния больного, контроль и коррекция лечебных мероприятий;

- период выписки, включающий подготовку больного, документации, в том числе эпикриза, дачу советов, рекомендаций по дальнейшему лечению больного и проведению профилактических мероприятий.

Опыт проведения нормативно-исследовательских работ показывает, что трудозатраты врача в расчете на один день в период поступления примерно в 3 раза, а в период выписки в 2 раза выше, чем в период лечения.

Трудозатраты врача в первый период пребывания больного в стационаре: период поступления, - зависят от степени подготовленности больного к стационарному лечению, адэкватности и качества догоспитального обследования, характера и тяжести заболевания. Как правило, больные, поступающие в плановом порядке, в достаточной мере обследованы амбулаторно, и уточнение диагноза в стационаре требует в основном тех методов диагностики, которые невозможно осуществить на догоспитальном этапе.

В период лечения трудозатраты врача по дням пребывания больного в стационаре в отделениях терапевтического профиля не имеют существенных различий. Затраты времени врача отделения хирургического профиля существенно различается по тому, было ли проведено оперативное вмешательство или другие разовые трудоемкие врачебные манипуляции, например, рентгенодиагностические исследования в отделениях сердечно-сосудистой хирургии, требующие значительных затрат времени и врача-рентгенолога, и врача-хирурга.

В связи с указанной разницей в трудозатратах врачебного и другого персонала в расчете на один день пребывания больного в стационаре, данные хронометражных наблюдений группируются по следующим параметрам: пол, возраст, диагноз, тяжесть состояния и рассчитываются средние затраты времени врача на одного больного с дифференциацией этого показателя по трем указанным периодам пребывания в стационаре: поступление, лечение, выписка.

Затем рассчитывается средневзвешенный показатель затрат рабочего времени по формуле:*

     (1), где

М - средневзвешенные затраты времени на непосредственное обслуживание больного в расчете на день пребывания в стационаре (в мин.);

Мп - затраты времени врача на оказание медицинской помощи поступившему больному (в мин.);

Мл - затраты времени врача на оказание медицинской помощи лечащемуся больному в день (в мин.);

Мв - затраты времени врача на оказание медицинской помощи выписывающемуся больному (в мин.);

К - среднее число осмотров лечащихся больных в течение рабочего дня врача;

n - средняя длительность стационарного лечения (в днях);

7 - число дней в неделе.

Пример расчета

Путем хронометражных наблюдений в отделении со средней длительностью стационарного лечения больных в 18 дней установлены следующие затраты времени врача на день пребывания больного: в период лечения - 17, поступления - 51, выписки - 34 мин.

Общие средние затраты времени на день пребывания больного составляют 20,3 мин.

Средневзвешенные затраты времени рассчитываются отдельно на больных, поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, на оперированных и неоперированных больных. Затем с учетом удельного веса экстренной госпитализации и оперативной активности определяется показатель средних затрат времени врача на одного больного. Такой способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних затрат времени врача в зависимости от изменения основных условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных вмешательств, изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и т.д.

1.2. Расчет нагрузки врачебной должности (число обслуживаемых больных в день)

Ежедневное рабочее время врача определяется соответствующим трудовым законодательством. В течение рабочего дня врач наряду с основной деятельностью, связанной с непосредственным обслуживанием больных, участвует в конференциях, ведет служебные разговоры, имеет перерывы в работе для приема пищи и мероприятий личного характера. В среднем затраты времени врача на все эти виды деятельности, не связанной с непосредственным обслуживанием больных, в течение дня составляют около 30 мин.

Определение нагрузки врачебной должности в числе обслуживаемых больных в день осуществляется путем деления рабочего времени врача, предназначенного для непосредственного обслуживания больных, на средние затраты времени врача на одного больного в день.

Пример расчета

При 6,5 часовом рабочем дне и средних затратах рабочего времени врача на день пребывания больного в стационаре, составляющих 20,3 мин. (данные предыдущего примера), число обслуживаемых больных в день равно 17,7

, округленно 18 больных.

1.3. Определение норматива должности врача больничного учреждения

Норматив должности врача больничного учреждения традиционно выражается в числе коек на одну должность.

Если бы койка была занята все календарные дни в году, то показатель норматива врачебной должности (в числе коек на одну должность) совпадал бы с нагрузкой врачебной должности, выраженной в числе обслуживаемых больных в день. Однако плановое число дней работы койки в году меньше числа календарных дней, коэффициент соотношения этих двух показателей составляет:

для городских больниц - 1,0735 (365 : 340);

для сельских больниц - 1,1406 (365 : 320);

для инфекционных - 1,1774 (365 : 310);

для родильных домов - 1,2167 (365 : 300).

Норматив должности врача больничного учреждения (число коек на одну должность) рассчитывается умножением числа больных на одну должность на указанное соотношение.

Пример расчета

Норматив должности врача отделения городской больницы при числе обслуживаемых больных, составляющих 17,7 (данные предыдущего примера), равен 19,0 (17,7 · 1,0735) коек на 1 должность.

В настоящее время многие больничные учреждения перешли на новый статистический показатель - число пролеченных больных.

Определяется этот новый нормативный показатель по следующей формуле.

N = Б · F · 0,92      (2), где

N - нормативное число пролеченных больных на одну должность;

Б - ежедневное число больных, обслуживаемых одной должностью;

F - оборот койки в году;

0,92 - соотношение годового бюджета рабочего времени должности к числу календарных дней в году за исключением выходных.

Пример расчета

Оборот койки (F)* для отделения городской больницы равен

________________

* Методические рекомендации по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений. М., 1974.

При числе больных, обслуживаемых одной должностью, составляющем 17,7 больных, нормативное число пролеченных больных на одну должность в год равно 291 (17,7 · 17,9 · 0,92).