Гребеньков С.В., д.м.н., профессор, зав.кафедрой

кафедры медицины труда ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова;

Шиманская Т.Г., к.м.н., доцент ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова

Актуальные вопросы организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров
по приказу МЗ СР РФ N 302н

Медицинские осмотры - единственный вид медицинской услуги, который у нас традиционно, в течение очень большого количества времени и в Российской Федерации, и в бывшем Советском Союзе, СССР, являлся единственной медицинской деятельностью, которая приносила доход, даже в СССР. Но в СССР этот доход государству шел, определенное финансирование предусматривалось. И, конечно, на сегодняшний день эта деятельность бурно развивается, услуги такие оказывают и частные клиники, частные медицинские организации, и государственные медицинские организации. В плане оказания платных медицинских услуг, и на сегодняшний день наше государство взяло на себя определенные функции по оказанию необходимых и обязательных государственных услуг, в которые, в частности, вошли и медицинские освидетельствования. Медицинские осмотры - это та услуга, которая у нас до конца прошлого года нигде юридически и законодательно не регламентировалась. Что же такое медицинский осмотр?

В прошлом году, 21 ноября, у нас был принят Федеральный закон 323 "Об основах охраны здоровья граждан", где было регламентировано и прописано, что же такое медицинский осмотр, а также в каких случаях они проводятся. И определены и задекларированы цели проведения таких медицинских осмотров. Обязательность различных видов медицинских осмотров тоже определяется законодательными документами. И одной из основных статей Федерального закона 323, которая касается как раз этого вида нашей деятельности - медицинских осмотров работников, это статья 24. Вы, наверное, с ней все ознакомлены. По данной статье работники обязаны, имеют право проходить обязательный медицинский осмотр, если они работают во вредных условиях труда, имеют контакт с вредными факторами, или работают на тех работах, при которых эти осмотры обязательны. И у нас есть определенный ряд документов, который регламентирует проведение этих осмотров. Перечень вредных производственных факторов, условий труда, работ, при которых проведение таких осмотров обязательно, определяется федеральным органом исполнительной власти, это наше Министерство здравоохранения. И до января 2012 года, когда вступил в действие 302 приказ, мы с вами работали по приказу Минздрава СССР номер 83, и в довесок к этому приказу у нас оставались действующими приказы 90 и 555 в тех частях, которые были не отражены в 83 приказе. И это приводило к определенным сложностям, недопониманиям и, зачастую, упущениям при проведении осмотров в плане полного объема обследований. Что зачастую приводило к различным спорам между медицинскими организациями и работодателем, которому оказывалась эта услуга, и иногда между медицинскими организациями и работниками, которым эта услуга тоже оказывалась. Иногда мы видели достаточно неприятные судебные прецеденты с исковыми заявителями в отношении нарушений прав граждан, нарушений экономической составляющей со стороны работодателя. Данные иски приводили к тому, что к нам на кафедру поступало очень много звонков от вас с просьбой помочь.

В 24 статье Федерального закона об охране здоровья ужесточается ответственность работодателя по проведению, по организации вот таких медицинских осмотров. И не только медицинских осмотров, но и диспансеризации. То есть работодатель не имеет права препятствовать осуществлению данного права работника. Мы зачастую сталкивались с тем, что работодатель не отпускает работников на данный медицинский осмотр, мотивируя это определенной производственной необходимостью. И работник этот медосмотр не проходит. В дальнейшем это приводит к определенным неприятностям. Если у работника возникают нарушения здоровья, связанные с работой, то у нас не имеется никаких медицинских данных, когда возникли эти нарушения здоровья, что приводит к затруднениям при проведении экспертизы. Впервые в законе указано, что же такое медицинский осмотр. Задекларировано, что это комплекс медицинских вмешательств, которые направлены не только на выявление заболеваний, но и факторов риска их возникновения и развития, что напрямую соответствует целям проведения периодических медицинских осмотров. Определены виды медицинских осмотров. Итак, первый вид медицинского осмотра - это профилактический медицинский осмотр. Его определение достаточно широко. На сегодняшний день у нас, в Российской Федерации, понятие профилактического медицинского осмотра, его обязательности, необходимости, в медицинских документах не прописано. То есть предполагается, что это добровольная медицинская услуга. Мы знаем, что профилактические медицинские осмотры проходят дети и подростки, и раньше проходили. Это единственный вид медицинского осмотра, который на сегодняшний день является профилактическим. Что будет дальше - будем ждать, у нас достаточно быстро меняется законодательная база, надеемся, что будет введен документ, в котором будет указываться, в каких случаях этот осмотр проводится.

Далее дано определение предварительного осмотра. Соответственно, в определении указывается цель, для чего этот осмотр проводится. Целью предварительного медицинского осмотра является экспертиза профпригодности. В законе сейчас прописано, что при предварительном медицинском осмотре проводится определение соответствия состояния здоровья учащегося требованиям обучения. И вот медицинских требований к обучению, медицинских противопоказаний к обучению у нас на сегодняшний день не существует. Соответственно, мы находимся в очень неприятной ситуации, когда направляют учащихся на пригодность к поступлению, а врачи не знают, на что их смотреть и какие справки им выдавать. Что там писать - не совсем понятно.

То же самое мы можем сказать и о периодическом медицинском осмотре по определению, которое выставлено в законе. Прежде всего, тут ничего нового нет, эти осмотры проводятся с определенной периодичностью, цели немного расширены, то есть тут не только профпригодность, но и выявление существующих заболеваний, выявление факторов риска, формирование групп риска развития профессиональных заболеваний и нарушения здоровья работников. При этом для медицинских организаций это абсолютно незнакомо. Как формировать эти группы риска, и что это такое. И то же самое можно сказать и о проведении периодических осмотров учащихся. Как мы можем узнать, есть ли какие-нибудь противопоказания к продолжению учебы? У нас не существует медицинских данных для данного вида экспертиз. Потому что так или иначе обязательные предварительные медицинские осмотры являются частью экспертизы.

Что еще нового? Это предсменный и предрейсовый медицинские осмотры. А также послесменный и послерейсовый. Если говорить о предрейсовом и послерейсовом - этот вид деятельности нам с вами, профессионалам, казалось бы, знаком, - осмотр водителей различных транспортных средств, то предсменный и послесменный - это та информация, по которой еще не существует законодательных актов. Порядок проведения таких медицинских осмотров и диспансеризации и диспансерного наблюдения, а также перечень исследований, утверждаются также нашим Министерством здравоохранения. И, к сожалению, у нас на сегодняшний день очень несовершенна эта нормативная база. А востребованность данной медицинской услуги высока, как со стороны работодателей, так и со стороны работников. Буквально до апреля этого года мы встречали большой объем исследований по данному вопросу и большое количество экспертиз.

Кроме нашего нового Федерального закона 323, проведение предварительных периодических медицинских осмотров обязательно как для работодателей, так и для работников, регламентируется еще двумя законодательными актами, законом и постановлением Правительства Российской Федерации и Федеральным законом Российской Федерации номер 52 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". И по-прежнему у нас остаются действующими постановления Правительства Российской Федерации 646, в соответствии с которым работники обязаны проходить предварительные периодические медицинские обследования работников, работающих во вредных условиях труда и на опасных производствах.

Вот пример. Одна из частей статьи 13 федерального закона российской федерации декларирует, что предварительный периодический медицинский осмотр проводят и психиатрические освидетельствования, которые обязательны для данного вида работников, осуществляются за счет работодателя. Соответственно, многие медицинские учреждения заключают договоры с конкретными работодателями на проведение периодических осмотров. А на предварительный медицинский осмотр работодатель отправляет работников в любое учреждение, и работник оплачивает данный вид осмотра самостоятельно. Иногда, если его принимают на работу, работодатель возвращает, возмещает эти расходы, а иногда и не возмещает, что является непосредственным нарушением нашего законодательства. Но, с другой стороны, у работодателя нет оснований оплачивать такой медицинский осмотр работника, с которым у него нет никаких трудовых отношений.

- Когда человек работает на каком-то вредном участке, его осматривает врач-психиатр. Если даже он состоит на учете с диагнозом шизофрения он, во-первых, не имеет права написать о том, что у него диагноз шизофрения, во-вторых, на момент осмотра он может работать, и его допускают на этот вредный участок. И опять же, абсурд получается. У больного, у которого диагноз хронический алкоголизм, а у нас их 70% больных алкоголизмом, его не допускают до работы на этом вредном участке. Что это такое? Мне доктора сбросили смс-ки, вопросы, которые я должна задать, так вот этот вопрос самый активный. Потому что здесь идет нарушение прав везде абсолютно. Коллеги-врачи со мной согласятся, кто знает закон о психиатрической помощи.

- Нарушение прав идет от неправильного понимания закона, неправильного проведения медицинского осмотра и работодателей, которые не всегда направляют. Когда есть основания направить работника на осмотр в связи с вредностью, но работодатель считает, что вредности нет. Это ситуация, когда неправильно проведена аттестация рабочих мест и неправильное применение наших медицинских документов, например, 377 постановления правительства, которое утвердило перечень медицинских психиатрических противопоказаний для работы во вредных условиях труда. Грамотные комиссии, которые работают правильно и используют этот перечень психиатрических противопоказаний, у них таких проблем не бывает. Тут нужно смотреть, что у вас за психиатрическая комиссия, и знают ли они вообще об этом 377 постановлении.

Говоря о проведении периодических медицинских осмотров, мы руководствуемся теми документами, которые посвящены именно этим осмотрам. И за рамки этих документов выйти мы не можем. Если он противорчеит закону о психиатрической помощи или еще какому-то - это уже вопрос к законодателю. Как поступать в этом случае, вам это объясняют. Понимаете, наше законодательство на сегодняшний день, к сожалению, говорит о том, что данный вид деятельности, если вы не хотите нарушить закон, вы просто не можете оказывать. Потому что работник обязан по тому документу, который выпускает наш орган исполнительной власти, и это определено законодательно. Но если он противоречит этому законодательству - тут вы решайте сами: выполняете или не выполняете, но и услугу данную уже не оказываете. На сегодняшний день, к сожалению, складывается такая ситуация.

- И куда их отправлять?

- Никуда не отправлять. Вы работаете по всем документам: как в соответствии с регламентом, вы с ними работаете. Не нарушая законодательства. Нарушений законодательства здесь нет. Потому что трудоустройство работников, имеющих противопоказания, не имеющих противопоказания, вменено в обязанность работодателя. Наша с вами деятельность заключается в том, что какие-то противопоказания выявить конкретно к какому-то виду деятельности, к работе с конкретными вредными производственными факторами. И выдать заключение: медицинские противопоказания выявлены или не выявлены. Это раньше мы писали: годен - не годен, так что юридическая ответственность в определенной степени возлагалась на медицинскую организацию в случае увольнения работника по состоянию здоровья. Здесь мы пишем: "выявлены/не выявлены", а решение принимает работодатель.

Уважаемые коллеги, психиатрическое освидетельствование проводится при приеме на работу, и в дальнейшем раз в пять лет. И следит за периодичностью осмотров работодатель. При направлении работника на психиатрическое освидетельствование, оценивать периодичность должен работодатель.