(наименование структурного подразделения | |
департамента ФСКН России) |
Заявка*
_______________
* Заявка направляется (представляется) раздельно для наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
Прошу | ||||
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение дата, N; выдать дубликат разрешения дата, N) | ||||
ФСКН России на | наркотических средств, | |||
(ввоз/вывоз) | ||||
психотропных веществ и их прекурсоров. |
1. | Цель | |||||||||||||
(ввоза/вывоза) наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) | ||||||||||||||
в соответствии с международными договорами либо иное обоснование необходимости их ввоза (вывоза) | ||||||||||||||
2. | Страна | из которой будет осуществляться вывоз в Российскую Федерацию | ||||||||||||
в которую будет осуществляться ввоз из Российской Федерации | ||||||||||||||
3. | Наименование, место нахождения государственного органа, осуществляющего ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров | |||||||||||||
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты) | ||||||||||||||
4. | Наименование и место нахождения компетентного органа иностранного государства - получателя (отправителя) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров | |||||||||||||
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса) | ||||||||||||||
5. | Лекарственная форма | , | ||||||||||||
(наркотического средства/ | ||||||||||||||
если оно является лекарственным средством | ||||||||||||||
6. | Количество | |||||||||||||
(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) | ||||||||||||||
и его обоснование | ||||||||||||||
7. | Вид транспорта, который предполагается использовать | |||||||||||||
для | ||||||||||||||
(ввоза/вывоза) | ||||||||||||||
8. | Предполагаемое место и период времени пересечения через таможенную границу Российской Федерации | |||||||||||||
(указать | ||||||||||||||
(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) | таможню/ |
Разрешение прошу | ||||||||
(направить по почте (почтовый индекс и адрес); | ||||||||
вручить моему представителю) | ||||||||
(должность руководителя государственного органа) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||
М.П. | ||||||||
" | " | 20 | г. |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 192, 22.08.2012