Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование ... (утратил силу с 26 марта 2013 года на основании совместного приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Минздрава России от 28 декабря 2012 года N 640н/1627н)

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

N
п/п

Период, за который выявлены и доначислены

Сумма доначисленных страховых взносов (руб.коп.)

страховые взносы

страховые взносы на обязательное пенсионное страхование

страховые взносы на обязательное

год

месяц

страховая часть

накопительная часть

медицинское страхование

1

2

3

4

5

6

Итого доначислено

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)