(наименование структурного подразделения | ||||
департамента ФСКН России) |
Заявление
_______________
Заявление и соответствующие документы направляются (представляются) раздельно для наркотических средств, психотропных веществ либо для их прекурсоров.
Прошу | ||||||
(указывается, соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение (дата, номер); выдать дубликат разрешения (дата, номер) | ||||||
ФСКН России на право | наркотических средств, | |||||
(ввоза/вывоза) | ||||||
психотропных веществ или их прекурсоров. |
1 | Цель | ||||||||||||||
(ввоза/вывоза) | |||||||||||||||
2 | Страна | из которой будет осуществляться ввоз в Российскую Федерацию | |||||||||||||
в которую будет осуществляться вывоз из Российской Федерации | |||||||||||||||
3 | Наименование и адрес местонахождения заявителя, осуществляющего ввоз (вывоз), ИНН, ОГРН (рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты) | ||||||||||||||
4 | Наименование и адрес местонахождения грузополучателя (рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса) | ||||||||||||||
5 | Наименование и адрес местонахождения импортера (в случае осуществления вывоза) (рекомендуется в том числе указывать контактный телефон, номер факса) | ||||||||||||||
6 | Название | , | |||||||||||||
(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) | |||||||||||||||
указанное в списке |
| ||||||||||||||
(I/II/III/IV) | |||||||||||||||
Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 | |||||||||||||||
7 | Название, под которым выпускается наркотическое средство/психотропное вещество/прекурсор | ||||||||||||||
8 | Международное непатентованное название | ||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(указывается, соответственно: наркотического средства/психотропного вещества) | |||||||||||||||
если такое имеется | |||||||||||||||
9 | Первое название, под которым было выпущено наркотическое средство/психотропное вещество | ||||||||||||||
10 | Лекарственная форма наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора, если они являются лекарственными средствами | ||||||||||||||
11 | Количество наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора в конкретной партии | ||||||||||||||
12 | Сроки | ||||||||||||||
(ввоза/вывоза) | |||||||||||||||
13 | Вид транспорта, который предполагается использовать для | , | |||||||||||||
(ввоза/вывоза) | |||||||||||||||
или способ отправки | |||||||||||||||
14 | Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации или таможенной границы Таможенного союза конкретной партией наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора |
| |||||||||||||
15 | Наименование и адрес местонахождения производителя наркотического средства/психотропного вещества/ прекурсора | ||||||||||||||
16 | Реквизиты лицензии на оборот | ||||||||||||||
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (номер лицензии, дата ее выдачи, приложения к лицензии) | |||||||||||||||
Разрешение прошу | ||||||||||||
(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить | ||||||||||||
моему представителю) | ||||||||||||
Приложение: | 1. | |||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | и т.д. | |||||||||||
Всего на | листах. | |||||||||||
(должность руководителя юридического лица) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||||
М.П. |
" | " | 201 | г. |