• Текст документа
  • Статус
Поиск в тексте
Действующий


Министерство транспорта Российской Федерации
КОМИССИЯ ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ

     
ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ

от 22 ноября 1995 года N 112/ДВ-125


О серьезном инциденте в аэропорту Шереметьево



25 июля 1995 года в международном аэропорту Шереметьево произошел серьезный инцидент с самолетами Ту-134 RA-65069 авиакомпании "Коми-Авиа" и DC-8 62F FAR-371, принадлежащего государству Перу.

В результате несанкционированного службой УВД аэропорта пересечения самолетом DC-8 при рулении взлетно-посадочной полосы перед взлетающим с разрешения диспетчера старта самолетом Ту-134 создалась реальная угроза столкновения двух воздушных судов.

Только благодаря решительным действиям экипажа российского самолета под управлением КВС Княжева Сергея Михайловича, который осуществил взлет перед находившимся на ВПП самолетом DC-8, данный инцидент не закончился тяжелым авиационным происшествием.

Комиссией по расследованию обстоятельств и причин указанного инцидента было установлено, что экипаж перуанского самолета, в нарушение требований Стандартов Приложения N 2 к Чикагской Конвенции о Международной гражданской авиации, перед выполнением полета не ознакомился с правилами пересечения ВПП на аэродромах Российской Федерации, изложенными в АИП РФ и стран СНГ, и произвел пересечение занятой ВПП без разрешения диспетчера старта.

В международном аэропорту Шереметьево на протяжении длительного времени использовались потенциально опасные маршруты руления воздушных судов без принятия дополнительных мер предосторожности из-за недостатков в деятельности руководства службы УВД аэропорта, не разработавшего безопасные схемы маневрирования судов с учетом работ, производимых на аэродроме по реконструкции летного поля.

Развитию опасной ситуации могло способствовать несоответствие используемой службой УВД фразеологии радиообмена рекомендациям Руководства по радиотелефонной связи ИКАО (Док. 9432-AN 925), которое предусматривает применение фразеологии с предупредительными элементами с целью придания более определенных требований действиям экипажа при приближении к ВПП.

Приказываем:

1. Материалы расследования серьезного инцидента изучить лично, а также со всем руководящим, летным и диспетчерским составом под роспись.

2. Заместителю Председателя Росаэронавигации Зобову Н.Ф. и начальнику Отдела аэронавигационного обеспечения полетов воздушных судов ДВТ Королеву Е.Н. разработать План мероприятий по реализации рекомендации комиссии по расследованию.

3. Начальнику Московского городского регионального управления воздушного транспорта Липаеву Г.Я. с участием представителей Росаэронавигации провести комплексную проверку организации УВД и выполнения полетов в международном аэропорту Шереметьево, а также хода устранения недостатков, выявленных при расследовании.

4. Генеральному директору международного аэропорта Шереметьево Акпорисову В.В. принять меры к должностным лицам служб аэропорта, допустившим нарушения в деятельности по обеспечению безопасности полетов.

5. Материалы расследования серьезного инцидента в установленном порядке направить в Генеральную Прокуратуру Российской Федерации.

6. Первому заместителю Председателя Росаэронавигации Евсюкову С.Г. и Первому заместителю Директора ДВТ Зайцеву Г.Н., руководствуясь Постановлением Совета Министров Российской Федерации от 30.04.93 N 403 и приказом Министра транспорта Российской Федерации от 30.10.94 N 79 в двухмесячный срок провести работу по выделению кадрового состава и имущества служб УВД, РТО и САИ авиапредприятий и авиакомпаний России с последующим вхождением в систему Росаэронавигации.

Приложение:

1. Заключение о степени опасности столкновения;

2. Акт о расследовании инцидента.

Директор Департамента
воздушного транспорта
В.В.Замотин

Председатель Росаэронавигации
В.Г.Шелковников


УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Председателя
Росаэронавигации - начальник
Главной инспекции
С.А.Сулаев
12 сентября 1995 года

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель директора ДВТ -
начальник Главной инспекции по
безопасности полетов гражданских
воздушных судов РФ
И.Е.Машкивский
13 сентября 1995 года

     
     
Акт о расследовании инцидента с самолетами Ту-134А N RA-65069 и ДС-8 62F N FAP-371

Аэропорт Шереметьево

07.09.95


Комиссия в составе:

председатель

-

заместитель начальника отдела расследования авиационных происшествий Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов РФ Косинов А.И.

заместитель председателя

-

главный пилот-инспектор Московского РУ ВТ Кундрюцков А.В.

члены комиссии:

-

начальник инспекции по безопасности полетов аэропорта Шереметьево Федоров B.C.

-

заместитель начальника службы движения аэропорта Шереметьево Некрасов Б.Р.

-

старший диспетчер отдела инспектирования и сертификации МЦ АУВД Ежов А.С.,


назначенная приказами Департамента воздушного транспорта Минтранса РФ от 26.07.95 N ДВ-77 и от 06.09.95 N ДВ-95 с 26.07.95 по 24.08.95 провела расследование инцидента с самолетами Ту-134А N RА-65069 Коми РУВТ и ДС-8 62F N FAP-371 государства Перу, происшедшего 25 июля 1995 года в аэропорту Шереметьево.

1. Обстоятельства


25 июля 1995 года днем в 10 часов 19 минут московского времени в простых метеоусловиях на аэродроме Шереметьево перед взлетающим самолетом Ту-134А N RA-65069 Коми РУВТ под управлением экипажа в составе командира Княжева С.М., второго пилота Кондырева С.И., штурмана Энгеля Э.К. и бортинженера Дейтера Б.Р. неожиданно на ВПП с целью ее пересечения без разрешения службы УВД вырулил самолет ДС-8 62F N FAP-371, принадлежащий ВВС государства Перу.

Руление самолета ДС-8 осуществлял командир экипажа полковник Пабло Карино Салас, обязанности второго пилота выполнял полковник Марко Каррион Рондон.

Экипаж самолета Ту-134, увидев выруливающий на ВПП самолет ДС-8, учитывая сложившуюся обстановку и невозможность прекращения взлета, принял решение продолжить взлет. Пытаясь предотвратить возможное столкновение с самолетом ДС-8, экипаж самолета Ту-134, пробежав порядка 1100 м и не достигнув расчетной скорости отрыва, "подорвал" самолет, создал левый крен до 5° и, пролетев с превышением до 10-15 м относительно самолета ДС-8, произвел взлет.

На борту самолета Ту-134А N RA-65069 находилось 53 пассажира и 7 членов экипажа. Взлетная масса самолета составила 44000 кг, что не выходило за пределы, установленные РЛЭ.

Выполнив взлет, экипаж осуществил полет по маршруту Шереметьево-Сыктывкар и благополучно произвел посадку в аэропорту назначения.

На борту самолета ДС-8 находились два экипажа и служебный груз. Самолет в аэропорт Шереметьево прибыл спецрейсом N FAP-371 из аэропорта Лимы, и имел промежуточные посадки на Канарских островах и в аэропорту г.Каунас.

Спецрейс выполнялся по линии МИД РФ.

2. Данные по экипажам


Самолет Ту-134А N RA-65069:

Командир Княжев Сергей Михайлович, 48 лет, пилот ГА 1 класса. Окончил Омское летно-техническое училище ГА в 1971 году и Центр ГА СЭВ в 1987 году.

Допущен к полетам при метеоминимуме погоды 60х800 м, для взлета - при видимости 400 м.

Общий налет на воздушных судах различных типов 13800 часов (из них ночью -4181 час), в том числе в качестве командира - 8240 часов.

Налет на самолете Ту-134 - 3823 часа, из них в качестве командира - 1720 часов.

Второй пилот Кондырев Сергей Николаевич, 37 лет, пилот ГА 1 класса. Окончил Бугурусланское летное училище ГА в 1978 году и Центр ГА СЭВ в 1990 году.

Общий налет на воздушных судах различных типов 7415 часов (из них ночью - 655 часов), в том числе в качестве командира - 4900 часов.

Налет на самолете Ту-134 - 1600 часов.

Штурман Энгель Эдуард Карлович, 46 лет, имеет квалификацию штурмана ГА 1 класса. Окончил Кировоградское летно-штурманское училище ГА в 1973 году и Ульяновскую школу высшей летной подготовки в 1975 году.

Общий налет на воздушных судах различных типов 13347 часов (из них ночью - 4865 часов). Налет на самолете Ту-134 - 11050 часов.

Бортинженер Дейтер Валерий Рейнгольдович, 44 года, имеет квалификацию бортинженера ГА 1 класса. Окончил Криворожское авиационное техническое училище ГА в 1972 году, Московский институт инженеров ГА в 1988 году и Центр ГА СЭВ в 1987 году.

Общий налет на воздушных судах различных типов - 10450 часов (из них ночью - 3995 часов).

Налет на самолете Ту-134 - 3860 часов.

Члены экипажа самолета авиационных происшествий ранее не имели, с летной работы не снимались.

Профессиональная подготовка каждого члена экипажа и экипажа в целом находится на достаточно высоком уровне и соответствует требованиям нормативных документов гражданской авиации.

В процессе обучения и допуска экипажа к полетам нарушений не выявлено.

Самолет ДС-8 N FAP-371:

Командир: начальник подготовки личного состава ВВС государства Перу полковник Пабло Карино Салас, 50 лет, пилот ВВС 1 класса.

Общий налет на ВС различных типов 8500 часов. Налет на самолете ДС-8 - 1500 часов.

Обязанности второго пилота исполнял начальник воздушного транспорта при Министерстве транспорта государства Перу полковник Марко Каррион Рондон, 45 лет, пилот ВВС 1 класса.

Общий налет на ВС различных типов 7800 часов. Налет на самолете ДС-8 - 1000 часов.

Всего на борту самолета ДС-8 находились 2 экипажа ВВС государства Перу, состоящие из 5 специалистов каждый.

Учитывая, что возникновение инцидента в аэропорту Шереметьево связано с ошибочными действиями со стороны полковника Пабло Карино Салас, осуществляющего по указанию службы УВД руление самолета после его посадки, и полковника Марко Каррион Рондон, ведшего со службой УВД радиосвязь, комиссия считает возможным данные по остальным 8 членам экипажей не приводить.

Опрос членов экипажа самолета ДС-8 показал, что их подготовка к полету в воздушном пространстве Российской Федерации проведена не в полном объеме. Так, в нарушение требований пункта 2.3.2 Международных стандартов правил полетов, приложение N 2 ИКАО, издание 9, экипаж не ознакомился с содержанием официального Сборника аэронавигационной информации (АИП), издаваемого Российской Федерацией. В результате при рулении самолета к месту стоянки экипаж нарушил правила пересечения ВПП, установленные пунктом 4.4.4 АИП (том 3, раздел RAC-I) и обязывающие КВС "при рулении осматривать впереди лежащее пространство и принимать меры во избежание столкновения с воздушными судами, автомашинами и др. препятствиями", а также "...рулить по ВПП или пересекать ее только с разрешения соответствующего органа УВД (СДП или ДПСП)".

Допущенное нарушение привело к несанкционированному выруливанию на ВПП самолета ДС-8 перед взлетающим самолетом Ту-134.

Из опроса членов экипажа самолета ДС-8 следует, что государство Перу не имеет сборников АИП. Однако данное сообщение не соответствует действительности. Согласно письму ЦАИ ГА от 28.07.95 N 10-2402 государство Перу с 1969 года располагает двумя экземплярами АИП. Через представителя Аэрофлота в Лиме в САИ Перу с 1969 года и до настоящего времени регулярно направляются все изменения. Претензий со стороны САИ Перу о неполучении или досылке информации ЦАИ ГА не поступало.

3. Данные о персонале службы УВД


Заместитель начальника международного аэропорта Шереметьево по движению Козлов Константин Иванович, 48 лет, диспетчер 1 класса. Окончил Калининградское мореходное училище в 1967 году и Ордена Ленина Академию ГА в 1982 году. В 1995 году окончил курсы повышения квалификации руководящего состава при МГТУ ГА.

Стаж работы в службе УВД 19 лет, в должности начальника службы движения с 1985 года, ЗНА по движению - с декабря 1994 года.

Диспетчер вспомогательного диспетчерского пункта подхода (ВДПП) международного аэропорта Шереметьево Троицкий Игорь Викторович, 39 лет, диспетчер 1 класса. Окончил Рижское летно-техническое училище ГА в 1976 году. В 1994 году окончил курсы повышения квалификации при УТЦ-21 и специальные курсы английского языка при ЦПАП Аэрофлот.

Допущен к работе на диспетчерском пункте подхода (ДПП) и диспетчерском пункте руления (ДПР).

Стаж работы в службе УВД 19 лет. В соответствии с приказом от 30.05.94 N 176/л имеет допуск к инструкторской работе на ДПР.

Руководитель полетов Купоров Игорь Георгиевич, 47 лет, диспетчер 1 класса. Окончил Кировоградскую школу высшей летной подготовки ГА в 1970 году. В 1994 году окончил курсы повышения квалификации при Ордена Ленина Академии ГА, а в 1995 году специальные курсы английского языка при ЦПАП Аэрофлот.

Стаж работы в службе УВД 25 лет, в должности руководителя полетов - 11 лет.

Диспетчер стартового диспетчерского пункта (СДП) Лупов Алексей Владимирович, 30 лет, диспетчер 1 класса. Окончил Рижское летно-техническое училище ГА в 1985 году. В 1994 году окончил курсы повышения квалификации при УТЦ-21 и специальные курсы английского языка при ЦПАП Аэрофлот в 1995 году.

Стаж работы в службе УВД 10 лет, в должности диспетчера СДП - 6 лет.

Диспетчер пункта руления Юдин Сергей Алексеевич, 30 лет, диспетчер 1 класса. Окончил Рижское летно-техническое училище ГА в 1986 году и Ордена Ленина Академию ГА в 1993 году. В 1993 году окончил курсы повышения квалификации при УТЦ-21 и специальные курсы английского языка при ЦПАП Аэрофлот в 1995 году.

Стаж работы в службе УВД 9 лет. Стаж самостоятельной работы в должности диспетчера руления менее 1,5 смен.

Уровень профессиональной подготовки специалистов смены руководителя полетов Купорова И.Г. соответствует требованиям Положения о профессиональной подготовке специалистов службы движения ГА от 12.06.86 N 3.21-239. Однако, в нарушение требований п.8.3 и 8.4 указанного положения в Свидетельстве диспетчера службы движения Юдина С.А. отсутствует запись о его допуске к УВД на английском языке. Даты допусков к работе, указанные в акте стажировки, в Свидетельстве и в Книжке диспетчера Юдина, не соответствуют друг другу.

Указанные недостатки в оформлении документов влияния на возникновение и развитие инцидента не оказали.

На момент расследования данного события диспетчер пункта руления Юдин С.А. после окончания стажировки, которую он прошел под руководством диспетчера-инструктора Троицкого И.В., самостоятельно на ДПР Шереметьево-2 проработал менее 1,5 смен.

Персонал УВД, в связи с невыполнением руководством службы УВД указания начальника аэропорта от 23.03.95 N 73/УК в части организации движения воздушных судов на аэродроме во время производства на нем ремонтных работ, вынужден был осуществлять руление воздушных судов по маршрутам, не предусмотренным ИПП аэродрома Шереметьево.

4. Данные о воздушном судне


Самолет Ту-134А N RA-65069, заводской номер 4990В выпущен 15 июля 1977 года Харьковским авиационным заводом и налетал с начала эксплуатации 29215 часов, произвел 18483 посадки, имел 4 ремонта. Последний ремонт произведен 31.07.92 на заводе N 407 ГА. После последнего ремонта самолет налетал 3989 часов и произвел 2311 посадок.

Формулярными данными по самолету ДС-8 N FAP-371 комиссия по расследованию причин инцидента не располагает.

Инцидент с отказом авиатехники не связан.

5. Метеорологическая информация


Внеочередное контрольное наблюдение за погодой в аэропорту Шереметьево после инцидента, происшедшего на ВПП, не проводилось.

Прогнозируемая и фактическая погода на аэродроме Шереметьево характеризовалась:

- в 10 часов 00 минут: направление ветра 40° при скорости 2 м/с, видимость 3200 м наличие дымки и ливневого дождя, облачность 5 октантов кучево-дождевая на высоте 540 метров, температура наружного воздуха +15°С, давление 745 мм рт.ст;

- в 10 часов 30 минут: направление ветра 50° при скорости 3 м/с, видимость 4000м наличие дымки и дождя, облачность 6 октантов средняя, 2 октанта разорвано-дождевая на высоте 300 метров, температура наружного воздуха +15°С, давление 745 мм рт.ст.;

- в 11 часов 00 минут: направление ветра 40° при скорости 3 м/с, видимость 4500 м наличие дымки и дождя, облачность 8 октантов средняя, 2 октанта разорвано-дождевая на высоте 280 метров, температура наружного воздуха +15°С, давление 745 мм рт.ст.

Таким образом, взлет самолета Ту-134А N RA-65069 и пересечение ВПП самолетом ДС-8 N FAP-371 выполнялись в простых метеоусловиях при улучшающейся с течением времени видимости.

6. Данные об аэродроме


Аэродром Шереметьево расположен в 28 км северо-западнее г.Москвы. Допущен к круглосуточной эксплуатации. Обеспечивает посадку ВС по 2 категории ИКАО. Предназначен для выполнения всех видов полетов, включая международные полеты на ВС отечественного и зарубежного производства.

Аэродром имеет 2 параллельно расположенные ВПП. Расстояние между осями ВПП 280 м. Центры ВПП относительно друг друга смещения не имеют.

ВПП N 1 07 левая - 25 правая находится на реконструкции и для выполнения полетов не используется.

ВПП N 2 07 правая - 25 левая имеет длину 3700 м и ширину 60 м. Покрытие искусственное, двухслойное, общей толщиной 54 см. Средний продольный уклон ВПП с северо-востока на юго-запад 0,01%, поперечный уклон ВПП - 0,015%. МПУ посадки 66° 59' и 246° 59'.

Контрольная точка аэродрома имеет координаты 55° 58' 20" с.ш. 37° 24' 53" в.д. и расположена на абсолютной высоте 190 м.

Деление ранее единого предприятия ЦУМВС на несколько независимых предприятий и аэропорт в сочетании с длительным ремонтом летного поля создали определенные сложности в формировании и осуществлении контроля за информацией, достоверно отражающей фактическое состояние аэродрома.

Такое положение привело к тому, что в трех официальных изданиях: АИП РФ и стран СНГ, сборниках N 1 САИ ГА и N 11 ЦАИ ГА, с учетом прилагаемых к ним НОТАМ и бюллетеней предполетной аэронавигационной информации, информация, характеризующая состояние аэродрома на 25.07.95, не соответствовала между собой. Причина выявленного несоответствия заключалась в том, что к АИП РФ и стран СНГ прилагался НОТАМ N А 15/92, по данным САИ аэропорта Шереметьево ранее отмененный, а в сборнике N 11 ЦАИ ГА входил отмененный НОТАМ N Б 1459/95.

Комиссия по расследованию данного инцидента, руководствуясь различными действующими документами (ИПП аэродрома Шереметьево, сборниками аэронавигационной информации NN 1 и 11, сборником фирмы Jeppesen и прилагаемыми к ним НОТАМ), составила шесть отличающихся друг от друга, вариантов, характеризующих состояние аэродрома Шереметьево на 25.07.95.

7. Анализ


25 июля 1995 года в 10 ч. 05 м. 15 с. после посадки самолета ДС-8 62F N FAP-371 в аэропорту Шереметьево на ВПП - 07 правая диспетчер старта Лупов А.В. в соответствии с установленной схемой движения дал экипажу команду развернуться вправо и освободить указанную ВПП по РД 24. Экипаж подтвердил получение команды.

В 10 ч. 06 м. 05 с. диспетчер старта перевел самолет ДС-8 под управление диспетчера пункта руления Шереметьево-2, но не получив от экипажа подтверждения о принятии сообщения, в 10 ч. 06 м. 30 с. вторично информировал экипаж о передаче самолета под управление диспетчера пункта руления Шереметьево-2. Получение и этого сообщения экипаж не подтвердил.

В 10 ч. 06 м. 28 с. экипаж самолета ДС-8 на частоте 128,1 МГц вышел на связь с диспетчером пункта руления Шереметьево-2 Юдиным С.А. и получил от него указание продолжить разворот вправо на МРД-2 и остановиться перед РД 23.

В 10 ч. 08 м. 32 с. на запрос машины сопровождения диспетчер пункта руления Шереметьево-2 сообщает, что самолет ДС-8 будет заруливать на перрон Шереметьево-1.

В 10 ч. 08 м. 40 с. диспетчер пункта руления Шереметьево-2 повторяет экипажу самолета ДС-8 указание остановиться перед РД 23. Экипаж подтверждает получение указания, но останавливается на МРД-2 в районе РД 29, что зафиксировано видеозаписью радиолокатора обзора летного поля.

В 10 ч. 09 м. 22 с. получив от диспетчера пункта руления Шереметьево-2 команду о продолжении руления, экипаж попросил машину сопровождения. Диспетчер на просьбу экипажа не отреагировал, возможно, не расслышал ее, т.к. начало фразы оказалось забитой помехами.

Возобновив руление без машины сопровождения, экипаж в 10 ч. 10 м. 45 с. получил от диспетчера пункта руления Шереметьево-2 команду на прекращение руления, которую и выполнил в 10 ч. 11 м. 04 с., остановив самолет в соответствии с ранее полученными указаниями (в 10 ч. 06 м. 28 с., в 10 ч. 08 м. 40 с. и в 10 ч. 09 м. 22 с.) на МРД-2 перед РД 23, примыкающей к ВПП-07 правая.

О прекращении руления экипаж доложил диспетчеру пункта руления Шереметьево-2.

В 10 ч. 10 м. 15 с. после запуска двигателей с перрона Шереметьево-1 с целью выруливания на ВПП-07 правая для взлета с МК = 67° с разрешения диспетчера пункта руления Шереметьево-1 начал движение самолет Ту-134А N RA-65069. Получив указание занимать РД3, экипаж по команде диспетчера пункта руления Шереметьево-1 перешел на связь с диспетчером старта на частоте 131,5 МГц.

Маршрут руления самолета Ту-134А не соответствовал утвержденной схеме, содержащейся в ИПП и находящейся на рабочих местах диспетчеров пункта руления Шереметьево-1 и Шереметьево-2, т.к. проходил по РД 3 и РД 13 навстречу разрешенному направлению движения через две ВПП (одну 07 левую - недействующую согласно НОТАМ N А26/90 с 1990 года, другую 07 правую - действующую), пересекая их в средней части.

В 10 ч. 13 м. 05 с. экипаж самолета Ту-134 N 65069 доложил о занятии РД 23 и получил указание диспетчера старта рулить вправо по МРД-2 к РД 21.

Следом за самолетом Ту-134А N 65069 по указанному выше маршруту в 10 ч. 13 м. 38 с. пересек ВПП-07 правую самолет Ту-134 N 65052, а в 10 ч. 17 м. 23 с. ВПП-07 правую пересек самолет Ту-134 N 65171.

В соответствии с технологией работы диспетчера старта (п.3.1.1, раздел 3), утвержденной 27.07.92, рубежом приема-передачи воздушных судов между диспетчерами старта и руления при вылете является момент занятия предварительного старта. Однако, в нарушение технологических требований, в связи со сложившейся практикой, движением самолета Ту-134 N 65069 и других самолетов, следующих по МРД-2 до предварительного старта на РД 21, вместо диспетчера пункта руления Шереметьево-2 руководил диспетчер старта.

После проруливания РД 21 диспетчер старта в 10 ч. 16 м. 05 с. разрешил экипажу самолета Ту-134А N 65069 занять исполнительный старт на ВПП-07 правая. Прием команды экипаж подтвердил.

В 10 ч. 18 м. 12 с. экипаж самолета доложил диспетчеру старта о готовности к взлету. В ответ получил команду: ждать до получения дополнительного разрешения.

В 10 ч. 18 м. 30 с., получив необходимое разрешение, экипаж самолета Ту-134 N 65069 начал производить взлет с МК=67° по ВПП-07 правая.

Как показывает запись переговоров, зарегистрированных диспетчерским магнитофоном, диспетчер пункта руления Шереметьево-2 на частоте 121,8 МГц после последовательного проруливания трех самолетов Ту-134 N 65069, N 65052, N 65171 с РД 23 на МРД-2 перед стоящим в течение 6 м. 56 сек самолетом ДС-8 N FAP-371 дает указание его экипажу развернуться вправо и занимать РД 23.

Экипаж подтвердил прием указания и начал движение самолета.

В 10 ч. 18 м. 47 с., перед выходом из разворота, экипаж самолета ДС-8 от диспетчера пункта руления Шереметьево-2 получает указание перейти на частоту 131,5 МГц и работать с диспетчером старта. Экипаж подтверждает прием указания.

Продолжая движение, в нарушение требований пункта 3.2.2.7.2, Правил полетов (приложение 2 к конвенции ИКАО, издание 9), а также пункта 4.4.4 АИП Российской Федерации и стран СНГ (том 3, RAC-1, издание 4), экипаж, на самолете ДС-8 не останавливаясь на линии "стоп", приблизился к ВПП-07 правая и без разрешения диспетчера старта без связи с ним неожиданно вырулил на нее перед взлетающим самолетом Ту-134А N RA-65069.

В процессе разбега экипаж самолета Ту-134 N 65069, увидел самолет ДС-8 N FAP-371, пересекающий ВПП, учитывая сложившуюся обстановку и невозможность прекращения взлета, принял решение продолжить взлет.

С целью исключения столкновения с самолетом ДС-8 экипаж самолета Ту-134 на скорости меньше расчетной скорости отрыва на 40 км/ч, пробежав расстояние около 1100 м, осуществил "подрыв" самолета и с левым креном до 5° и превышением 10-15 м в 10 ч. 19 м. 22 с. пролетел над самолетом ДС-8.

После взлета, экипаж выполнил полет по маршруту Шереметьево-Сыктывкар и благополучно произвел посадку самолета в аэропорту назначения.

Таким образом, только благодаря своевременным и энергичным действиям экипажа самолета Ту-134А N 65069 удалось предотвратить столкновение на ВПП двух воздушных судов.

Экипаж самолета ДС-8, увидев взлетающий самолет, увеличил режим работы двигателей, пересек ВПП и в 10 ч. 19 м. 50 с. вышел на связь с диспетчером старта. Диспетчер старта, поняв, что самолет ДС-8 уже пересек рабочую ВПП дал команду экипажу перейти на связь с диспетчером пункта руления Шереметьево-1 на частоте 119,0 МГц.

Дальнейшее движение самолета ДС-8 до места его стоянки на перроне Шереметьево-1 происходило под руководством диспетчера пункта руления Шереметьево-1.

Анализ средств объективного контроля показал следующее:

Диспетчер старта в 10 ч. 18 м. 30 с. дал разрешение экипажу самолета Ту-134А N 65069 на взлет. В этот момент времени самолет ДС-8 62F N FAP-371 выполнял разворот с МРД-2 на РД 23. Из этого следует, что разрешение на взлет было дано при свободной ВПП.

Диспетчер пункта руления Шереметьево-2 в 10 ч. 18 м. 47 с. дал экипажу самолета ДС-8 указание о переходе на частоту 131,5 МГц и последующей работе с диспетчером старта. В это время самолет заканчивал разворот на РД 23, что позволяет утверждать: самолет ДС-8 был передан на управление диспетчеру старта до его выруливания на линию предварительного старта РД 23.

Таким образом, действия диспетчеров старта и руления Шереметьево-2 были своевременными и отвечали конкретной ситуации.

Вместе с тем, диспетчеры пунктов руления Шереметьево-1 и Шереметьево-2 использовали для руления воздушных судов маршруты, не соответствующие ИПП, имеющие пересечение в средней части двух ВПП (одной - действующей, второй - закрытой на реконструкцию) и встречное движение, что делало эти маршруты потенциально опасными.

Указанные нарушения могут быть объяснены следующими обстоятельствами.

Фактическое состояние аэродрома Шереметьево из-за работ, производимых на нем, стало отличаться от состояния, указанного в ИПП. Следовательно, стало невозможным и использование маршрутов руления воздушных судов, установленных схемами, содержащимися в инструкции по производству полетов. Других же маршрутов руления, в результате невыполнения руководством службы УВД аэропорта Шереметьево указания начальника аэропорта от 23.03.95 N 73/УК в части "организации движения воздушных судов на аэродроме с учетом производства работ по асфальтированию аэродромных покрытий", разработано не было.

Далее с целью исключения снижения пропускной способности аэродрома, в зависимости от состояния летного поля, без каких-либо обоснований и без учета интересов безопасности полетов, иногда произвольно изменялась и схема руления воздушных судов, чему способствовал и недостаточный контроль со стороны руководителей полетов.

Фразеология, принятая в приказе МГА от 27.02.87 N 61, примененная диспетчером пункта руления Шереметьево-2 во время его взаимодействия с экипажем самолета ДС-8, при движении воздушного судна по РД в направлении ВПП, могла оказать определенное влияние на возникновение и развитие расследуемой ситуации.

Команда диспетчера пункта руления Шереметьево-2 "...занимайте 23 рулежную дорожку" в сочетании с наличием разметки РД 23, включающей обозначение места ожидания, и транспоранта, указывающего на приближение ВПП, является достаточным условием, что того, чтобы подготовленный экипаж реагировал на полученную команду адекватным образом. Вместе с тем, представляется целесообразным и предпочтительным использование в аналогичных ситуациях формулировок ИКАО, содержащихся в Руководстве по радиотелефонной связи (Дос.9432-АN925). Включение в диалог дополнительного условия руления, остановки в месте ожидания задает более определенное требование к действиям экипажа при приближении к ВПП и обеспечивает ее безопасное пересечение.

8. Заключение


Причиной создания реальной угрозы столкновения на ВПП аэродрома Шереметьево двух воздушных судов явилось неожиданное и несанкционированное службой УВД появление на ВПП самолета ДС-8 62F N FAP-371 с целью ее пересечения перед взлетающим с разрешения службы УВД самолетом Ту-134А N RA-65069.

Возникновение данной ситуации было обусловлено сочетанием следующих факторов:

- использования потенциально опасных маршрутов руления воздушных судов на аэродроме Шереметьево без принятия дополнительных мер предосторожности из-за наличия недостатков в деятельности руководства службы УВД, не разработавшего безопасные схемы маневрирования судов с учетом работ, производимых на аэродроме по реконструкции летного поля;

- несанкционированного службой УВД выруливания самолета ДС-8 на ВПП перед взлетающим по ней самолетом Ту-134А вследствие недостаточного уровня предполетной подготовки членов экипажа самолета ДС-8 к полетам в воздушном пространстве РФ. Экипаж в нарушение требований пункта 2.3.2 Международных стандартов правил полетов (приложение 2 ИКАО), не был знаком с правилами пересечения ВПП на аэродромах РФ, изложенными в пункте 4.4.4 Сборника АИП РФ и стран СНГ, т.к. не использовал указанный сборник в своей предполетной подготовке.

Несоответствие фразеологии, предусмотренной в приказе МГА от 27.02.87 N 61 и использованной диспетчером при взаимодействии с экипажем самолета ДС-8, фразеологии, включающей в себя предупредительные элементы с целью придания более определенных требований действиям экипажа при приближении самолета к ВПП и рекомендованной Руководством по радиотелефонной связи (Дoc.9432-AN925, ИКАО) могло способствовать развитию опасной ситуации.

Своевременные и эффективные действия экипажа, взлетающего на самолете Ту-134А N RA-65069, позволили избежать его столкновение с самолетом ДС-8 62F N FAP-371.

Данное событие классифицируется как серьезный инцидент.

9. Рекомендации

9.1. ДВТ совместно с Росаэронавигацией:

9.1.1. Провести комплексную проверку организации УВД и выполнения полетов на аэродроме Шереметьево, а также ходе устранения недостатков, отмеченных в Акте.

9.1.2. Пересмотреть правила и фразеологию радиообмена при выполнении полетов и УВД, утвержденные приказом МГА от 27.02.87 N 61 и привести их в соответствие с рекомендациями Руководства по радиотелефонной связи (Дoc.9432-AN925).

9.1.3. Информировать посольство государства Перу о причинах данного инцидента с целью повышения уровня подготовки экипажей воздушных судов, осуществляющих полеты в воздушном пространстве РФ.

9.2. ДВТ совместно с ЦАИ ГА:

9.2.1. Пересмотреть и привести требования НАИ ГА-86 в соответствие с имеющимися структурными изменениями, происшедшими в воздушной транспортной системе, при этом определив службы, ответственные за достоверность и своевременность представления аэронавигационной информации с учетом рекомендаций ИКАО, изложенных в приложении 15 Служба аэронавигационной информации и в Руководстве по службам аэронавигационной информации Дос.8126.

9.3. Начальнику Коми РУВТ:

9.3.1. Представить в ДВТ документы на поощрение экипажа самолета Ту-134А N RA-65069, предотвратившего своими действиями возможность столкновения двух самолетов на ВПП аэродрома Шереметьево.

9.4. Начальникам РУ ВТ, руководителям авиакомпаний, директорам заводов:

9.4.1. Причины данного происшествия изучить со всеми специалистами, обеспечивающими безопасность полетов воздушных судов.

Председатель комиссии
А.И.Косинов

Заместитель председателя комиссии
А.В.Кундрюцков

Члены комиссии:
В.С.Федоров,
Б.Р.Некрасов,
А.С.Ежов


Утверждаю
Исполнительный директор
ГосНИИ "Аэронавигация"
В.Я.Галкин

     
Заключение о степени опасности столкновения при авиационном инциденте между ВС Ту-134 и DС-8 от 25.07.95



Комиссия ГосНИИ "Аэронавигация" рассмотрела материалы об авиационном инциденте, произошедшем в аэропорту Шереметьево, и пришла к выводу:

- авиационный инцидент, произошедший на взлетно-посадочной полосе аэропорта Шереметьево-2 между воздушными судами Ту-134 и DС-8, неминуемо должен был привести к столкновению указанных ВС. Избежать катастрофы удалось только благодаря решительным действиям экипажа ВС Ту-134 и благополучному стечению обстоятельств.

Болтачев В.Ю.
Начальник отдела
ГосНИИ "Аэронавигация"

Спрысков В.Б.
Ведущий научный сотрудник
ГосНИИ "Аэронавигация"

Чуприкова Е.М.
Научный сотрудник
ГосНИИ "Аэронавигация"



Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка

О серьезном инциденте в аэропорту Шереметьево

Название документа: О серьезном инциденте в аэропорту Шереметьево

Номер документа: 112/ДВ-125

Вид документа: Приказ Департамента воздушного транспорта Минтранса России

Принявший орган: Департамент воздушного транспорта Минтранса России

Статус: Действующий

Опубликован: Документ опубликован не был
Дата принятия: 22 ноября 1995

Дата начала действия: 22 ноября 1995
Этот документ входит в профессиональные справочные системы «Техэксперт»
Узнать больше о системах