Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи (с изменениями на 15 сентября 2020 года)

1. Номер фельдшера по приему вызова

2. Номер станции (подстанции), отделения

3. Номер бригады скорой медицинской помощи

4. Время (часы, минуты):

приема вызова

передачи вызова бригаде скорой меди-
цинской помощи

выезда на вызов

прибытия на место вызова

начало транс-
порти-
ровки боль-
ного

прибытия в меди-
цинскую органи-
зацию

окончания вызова

возвращения на станцию (подстанцию, отделение)

затраченное на выполнения вызова

5. Адрес вызова:

6. Сведения о больном:

район

город/село

фамилия

населенный пункт

имя

улица

отчество

дом

корп.

кв.

комн.

возраст

лет/месяцев/дней

подъезд

код

подъезда

этаж

Пол:

м

ж

7. Кто вызвал

N телефона вызывающего

Место работы

8. Фельдшер, принявший вызов

Серия и номер документа, удостоверяющего

личность (при наличии)

9. Фельдшер, передавший вызов

10. Место регистрации больного:

житель города;

сельской местности;

приезжий;

другое (указать)

.

11. Социальное положение больного:

работающий;

дошкольник;

учащийся;

безработный;

беженец;

временно неработающий;

пенсионер;

военнослужащий;

осужденный;

без определенного места жительства;

другое (указать)

.

12. Повод к вызову:

несчастный случай;

острое внезапное заболевание;

обострение хронического заболевания;

патология беременности;

роды;

плановая перевозка;

экстренная перевозка;

другое (указать)

.

13. Вызов:

первичный;

повторный;

вызов на себя другой бригады;

в пути.

14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:

станция (подстанция, отделение);

по телефону;

по рации.

15. Причины выезда с опозданием:

отсутствие:

транспорта;

врача;

фельдшера;

бригады соответствующего профиля;

другое (указать)

.

16. Состав бригады скорой медицинской помощи:

врач;

один фельдшер;

два фельдшера;

санитар;

водитель.

17. Место вызова:

улица;

квартира;

рабочее место;

общественное место;

медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские

организации (нужное - подчеркнуть);

школа;

дошкольное учреждение;

федеральная автомобильная трасса;

другое (указать)

.

18. Причина несчастного случая:

криминальная;

дорожно-транспортное происшествие;

травма:

производственная,

сельскохозяйственная,

бытовая,

спортивная;

отравление;

утопление;

суицид;

пожар;

другая (указать)

.

19. Наличие клиники опьянения:

да;

нет

20. Жалобы:

21. Анамнез

22. Объективные данные.

Общее состояние:

удовлетворительное;

средней степени тяжести;

тяжелое;

агональное;

смерть

Поведение:

спокойное;

возбужденное;

агрессивное;

депрессивное

Сознание:

ясное;

спутанное;

заторможенное;

отсутствует (коматозное).

Менингеальные знаки:

есть;

нет

Зрачки:

нормальные;

широкие;

узкие. Анизокория:

есть;

нет

Нистагм:

есть;

нет

Реакция на свет:

есть;

нет

Кожные покровы:

обычные (нормальные);

бледные;

гиперемированные;

желтушные;

сухие

Акроцианоз:

есть;

нет

Мраморность:

есть;

нет

Отеки:

есть;

нет

локализация

Сыпь:

есть;

нет

локализация

Дыхание:

везикулярное;

жесткое;

ослабленное;

бронхиальное;

отсутствует

Хрипы:

нет;

сухие;

влажные

Одышка:

инспираторная;

экспираторная;

смешанная

Органы системы кровообращения

Тоны сердца:

ритмичные;

аритмичные;

ясные;

глухие

Шум:

систолический;

диастолический;

трение перикарда

Пульс:

нормальный;

ритмичный;

аритмичный;

напряженный;

слабого наполнения;

нитевидный;

отсутствует

Органы пищеварения

Язык:

влажный;

сухой;

чистый;

обложен

Живот:

мягкий;

безболезненный;

вздут;

напряжен;

болезненный;

участвует в акте дыхания:

да;

нет