Точный
Действующий

Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи (с изменениями на 15 сентября 2020 года)

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 года N 942


Медицинская документация

(наименование медицинской организации)

Учетная форма N 109/у

(адрес, телефон)

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от        N

     

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи


Начат "_____" __________ 20_____ г.

Окончен "_____" __________ 20_____ г.


N п/п

Дата поступления

Время (часы, минуты)

Фамилия, имя,

Воз-
раст

Адрес

По какому

Фамилия лица,

(число, месяц, год) вызова

приема вызова

передачи вызова бригаде скорой меди-
цинской помощи

отчество больного

поводу посту-
пил вызов

вызывающего бригаду скорой медицинской помощи, и номер его телефона

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Диагноз

Оказанная помощь,

Фамилия, имя, отчество

Состав бригады

Время (часы, мин.)

Сколько времени

Время доезда

Через сколько

Подпись стар-

куда направлен

врача (фельдшера), оказавшего скорую медицинскую помощь

скорой меди-
цинской помощи

выезда бригады скорой меди-
цинской помощи на вызов

окончания выпол-
нения вызова бригадой скорой меди-
цинской помощи

затра-
чено на вызов

до места вызова

минут автомо-
биль скорой меди-
цинской помощи выехал на вызов

шего дежур-
ного врача

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19