Угловой штамп органа внутренних дел |
Справка
Выдана | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, наименование предприятия, учреждения, организации) | |||||||||||||||||
в том, что в дорожно-транспортном происшествии, имевшем место | |||||||||||||||||
" | " | 200 | г. в | час. | мин. | , | |||||||||||
(место совершения) | |||||||||||||||||
участвовали: | |||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское | |||||||||||||||||
удостоверение, модель транспортного средства, государственный | |||||||||||||||||
регистрационный знак, результат медицинского освидетельствования | |||||||||||||||||
на состояние опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность, серия, номер постановления по делу об административном правонарушении, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис) | |||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское | |||||||||||||||||
удостоверение, модель транспортного средства, государственный | |||||||||||||||||
регистрационный знак, результат медицинского освидетельствования | |||||||||||||||||
на состояние опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность, серия, номер постановления по делу об административном правонарушении, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис) | |||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское | |||||||||||||||||
удостоверение, модель транспортного средства, государственный | |||||||||||||||||
регистрационный знак, результат медицинского освидетельствования | |||||||||||||||||
на состояние опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность, серия, номер постановления по делу об административном правонарушении, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис) | |||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства, водительское | |||||||||||||||||
удостоверение, модель транспортного средства, государственный | |||||||||||||||||
регистрационный знак, результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения, нарушенный пункт Правил дорожного | |||||||||||||||||
движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность, серия, номер постановления по делу об административном правонарушении, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей полис) | |||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия и инициалы лица, выдавшего справку) | |||||||||||||||||
М.П. " | " | 200 | г. | ||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"