Угловой штамп органа внутренних дел |
Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии
Выдана | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
о том, что " | " | 200 | г. в | час. | мин. | |||||||||||||||||
на | ||||||||||||||||||||||
(место дорожно-транспортного происшествия) | ||||||||||||||||||||||
в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство: | ||||||||||||||||||||||
марка | , государственный регистрационный знак | |||||||||||||||||||||
двигатель N | , кузов (рама) N | |||||||||||||||||||||
получил механические повреждения: | ||||||||||||||||||||||
(характер повреждений, обнаруженных внешним осмотром, | ||||||||||||||||||||||
и место их расположения) | ||||||||||||||||||||||
Сведения об иных участниках дорожно-транспортного происшествия | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, | ||||||||||||||||||||||
телефон, серия, номер страхового полиса, | ||||||||||||||||||||||
название страховой компании, оформившей страховой полис) | ||||||||||||||||||||||
(должность, звание, фамилия и инициалы лица, выдавшего справку) | ||||||||||||||||||||||
" | " | 200 | г. | |||||||||||||||||||