Угловой штамп органа внутренних дел |
Сведения о водителях и транспортных средствах, участвовавших в дорожно-транспортном происшествии
Место дорожно-транспортного происшествия | |||||||||||||||||||
(наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре) | |||||||||||||||||||
Время происшествия " | " | 200 | г. в | час. | мин. | ||||||||||||||
Обстоятельства происшествия | |||||||||||||||||||
Протокол об административном правонарушении | |||||||||||||||||||
(существо нарушения, | |||||||||||||||||||
пункт Правил дорожного движения) | |||||||||||||||||||
Сведения о водителях: | |||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон, | |||||||||||||||||||
категория, серия и номер водительского удостоверения, | |||||||||||||||||||
результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис) | |||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон, | |||||||||||||||||||
категория, серия и номер водительского удостоверения, | |||||||||||||||||||
результат медицинского освидетельствования на состояние опьянения, серия, номер страхового полиса, название страховой компании, оформившей страховой полис) | |||||||||||||||||||
В результате происшествия повреждено: | |||||||||||||||||||
1-е транспортное средство: | |||||||||||||||||||
(марка, государственный | |||||||||||||||||||
регистрационный знак, принадлежность, место учета, внешние повреждения) | |||||||||||||||||||
2-е транспортное средство: | |||||||||||||||||||
(марка, государственный регистрационный знак, | |||||||||||||||||||
принадлежность, место учета, внешние повреждения) | |||||||||||||||||||
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего сведения) | |||||||||||||||||||
(подпись водителя) | |||||||||||||||||||
(подпись водителя) | |||||||||||||||||||
(подпись должностного лица) | |||||||||||||||||||
" | " | 200 | г. |