Образец | |||||
Угловой штамп органа внутренних дел | |||||
Главному врачу | |||||
Запрос | |||||
В связи с проведением проверки по факту дорожно-транспортного происшествия, | |||||
имевшего место | |||||
(дата, время, место) | |||||
, | |||||
прошу выдать справку с указанием телесных повреждений (выписку из истории болезни), полученных в данном происшествии гражданином(кой) | |||||
, | |||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место жительства) | |||||
доставленного(ой) для оказания медицинской помощи или находившегося(ейся) на излечении в вашем лечебном учреждении. | |||||
Начальник | |||||
(фамилия, инициалы) | |||||