Протокол 00 АА N 000000
об направлении на медицинское освидетельствование
" | " | 200 | г. " | " часов " | " минут | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место составления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия | имя | отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата и место рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) | тел. | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работающий(ая) | тел. | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
управляющий (ая) транспортным средством | марка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип т/с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гос.рег. знак | VIN | N кузова | N двигателя | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании ст.27.12 Кодекса Российской Федерации от административных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
правонарушениях " | " | 200 | г., в " | " час. " | " мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основания для направления на медицинское освидетельствование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать выявленные признаки опьянения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пройти медицинское освидетельствование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(согласен/не согласен) | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетели: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в случае отказа от подписи делается соответствующая запись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись должностного лица, составившего протокол | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Копию протокола о направлении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на медицинское освидетельствование получил | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||