Образец
Протокол 00 АА N 000000
об отстранении от управления транспортным средством
" | " | 200 | г. " | " часов " | " минут | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место составления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия | имя | отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата и место рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) | тел. | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работающий(ая) | тел. | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
( | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании ст.27.12 КоАП РФ " | " | 200 | г., в " | " час. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(совершенное правонарушение) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отстранен(а) от управления транспортным средством | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип т/с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
марка | модель | гос.рег. знак | VIN | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N кузова | N двигателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(основания для отстранения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Понятые: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись лица, в отношении которого применено отстранение от управления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
транспортным средством | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в случае отказа от подписи делается соответствующая запись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись должностного лица, составившего протокол | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Копию протокола об отстранении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от управления транспортным средством получил | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, отстраненного от управления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||