Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации ... (с изменениями на 16.02.2011) (утратил силу с 23.05.2012)

Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России

штрих-код

от

г. N

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

П.

Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ)

П.1

Наименование ОУЗ

П.2

ОКПО ОУЗ

П.3

ОКАТО ОУЗ

П.4

Почтовый индекс ОУЗ

П.5

Почтовый адрес ОУЗ

П.6

Адрес электронной почты ОУЗ

П.7

Дата оформления талона

/

/

П.8

Обращение пациента за ВМП

1 - первичное; 2 - повторное.

П.9

Источник финансирования

1 - федеральный бюджет.

оказания ВМП

2 - субсидия из федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации

П.10

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития России

П.11.1

Фамилия

П.11.2 Имя

П.11.3

Отчество (при наличии)

П.12

СНИЛС (при наличии)

-

-

-

П.13.1

Наименование страховой медицинской

организации

П.13.2

Номер страхового полиса ОМС

П.14.1

Документ, удостоверяющий личность:

П.14.2

Серия документа

П.14.3 Номер документа

П.14.4

Кем и когда выдан документ

П.15

Адрес места жительства пациента:

республика, край, область,

город федерального значения

город, село

улица

дом

корпус

квартира

П.16

Контактный телефон

П.17

Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)

C.1

Пол

1 - муж. 2 - жен.

С.2 Дата рождения

/

/

С.3

Житель город/село

1 - город; 2 - село

С.4 Категория льготы

C.5

Социальная группа

1 - дошкольник; 2 - школьник;
3 - студент (аспирант);

0 - не имеет льгот,
1 - инвалиды войны,

4 - работающий;
5 - неработающий;
6 - пенсионер

2 - участники ВОВ,

3 - ветераны боевых действий,
4 - военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР,
5 - лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда",
6 - лица, работавшие в период ВОВ на режимных объектах,
7 - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ, ветеранов боевых действий,
8 - инвалиды,
9 - дети-инвалиды

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

1.1

Код принятого решения

1 - направить документы в МУ (МО); отказать в ВМП;

2 - по причине отсутствия показаний;

3 - другие причины

1.2

Дата принятия решения

/

/

1.3

Код диагноза по МКБ-10

.

1.4

Профиль ВМП

1.5 Код вида ВМП

.

.

1.6

Наименование МУ (МО)*

1.7

Дата направления документов в МУ (МО)

/

/

1.8

ФИО должностного лица

1.9

Наименование должности

1.10

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

1.11

Подпись должностного лица

М.П.

Комментарии:

Талон на оказание ВМП N

.

.

.