Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по ... (утратил силу с 26.08.2012)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства

(почтовый индекс, республика, край, область,

округ, район, населенный пункт, улица,

номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший паспорт

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

Телефон

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Являюсь получателем:

трудовой пенсии по инвалидности;

трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

пенсии по государственному пенсионному обеспечению.

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой пенсии по старости.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

путем перевода через отделение федеральной почтовой связи

;

путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:

(полное наименование банка или иной кредитной организации)

в филиале

, корр./сч.

БИК

КПП

текущий счет N

Заполняется

Законный представитель (доверенное лицо):

в случае

подачи

(фамилия, имя, отчество законного представителя или

заявления

доверенного лица)

законным

представи-

Паспорт: серия, номер

дата выдачи

телем или

доверенным

орган, выдавший паспорт

лицом

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия законного представителя или доверенного лица)

(число, месяц, год)*

(подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица)*

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, мною получена.

(число, месяц, год)*

(подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица)*

Заполняется

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

работником

застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных

территори-

накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого

ального

счета

"

"

г. N

.

органа

Пенсионного

фонда

(должность, подпись, расшифровка подписи работника

Российской

Федерации

территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, зарегистрировавшего заявление)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

индивидуального лицевого счета, направлена обратившемуся лицу

(способ и дата направления)

(должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направившего расписку)

---------------------------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------------------------------

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

     Заявление застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество застрахованного

лица, страховой номер его индивидуального лицевого счета)

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части

индивидуального лицевого счета, зарегистрировано

"

"

г.

N

.

(должность работника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)