УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

(наименование организации

декларанта)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

"

"

20

г.

Акт преддекларационного обследования гидротехнических сооружений
 (за исключением судоходных гидротехнических сооружений)

(наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

(код гидротехнического сооружения)

"

"

20

г.

(место составления акта)

I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения

1.

(указывается полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения
(далее - ГТС)

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию

(реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию (заключения о соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о градостроительной деятельности)

3. Сведения об эксплуатирующей организации:

3.1.

(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации,
адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

3.2.

(фамилия, инициалы руководителя организации)

3.3.

(численность и квалификация работников эксплуатирующей организации)

4. Сведения о собственнике ГТС:

4.1.

(собственник ГТС: Российская Федерация/наименование субъекта Российской Федерации/наименование муниципального образования/полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты - для юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные - для физического лица)

4.2.

(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)

4.3.

(наименование организации, на балансе которой находится ГТС)

5. Сведения о разработчике проекта ГТС

(полное и сокращенное наименование проектной организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках, субподрядных организациях

(полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

7. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС

(источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС; размер страховой суммы; наименование и адрес организации-страховщика; результаты оценки максимально возможного вреда в результате аварий ГТС)

8. Основные параметры ГТС:

8.1.

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,
бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)

8.2.

(название водного объекта, на котором расположено ГТС,
местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока)

8.3.

(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность),
включая основной, поверочный расчетные случаи)

8.4.

(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи)

8.5.

(общая длина сооружений напорного фронта обследуемого ГТС, отметки
нормального и форсированного подпорного уровней)

8.6.

(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений
каскада водохранилищ на реке)

8.7.

(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС)

9. Основные характеристики ГТС:

9.1.

(назначение, класс и вид ГТС, срок эксплуатации ГТС, класс опасности складируемых
отходов, классификация ГТС по уровню безопасности)

9.2.

(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС)

9.3.

(сведения о водохранилище, расположенном в верхнем/нижнем бьефе ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водохранилища)

9.4.

(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС)

9.5.

(общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС: природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность)

9.6.

(сведения о прошедших паводках в створе ГТС)

9.7. Наличие декларации безопасности ГТС и разрешения на эксплуатацию

II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения, включая определение возможных источников опасности

10. Основные сведения, характеризующие степень безопасности ГТС:

10.1.

(общие меры по обеспечению эксплуатационной надежности и безопасности ГТС, в том числе наличие на объекте подразделения охраны и технических систем обнаружения несанкционированного проникновения на территорию, систем физической защиты, паспорта безопасности опасного объекта (ГТС)

10.2.

(критерии безопасности ГТС: предельные значения количественных и качественных показателей состояния ГТС и условий его эксплуатации, соответствующие допустимому уровню риска аварии ГТС)

10.3.

(организация контроля за безопасностью ГТС, наличие и описание состояния технических средств контроля, схема размещения контрольно-измерительной аппаратуры)

10.4.

(сведения о наличии и составе материально-технических средств и оборудования для обеспечения безопасной эксплуатации ГТС)

10.5.

(краткая характеристика всех аварий и чрезвычайных ситуаций на ГТС: сведения о мероприятиях, предписанных к выполнению органом надзора за безопасностью ГТС, в том числе по результатам обследования ГТС, предшествующего составлению декларации безопасности ГТС, а также по ремонту и реконструкции ГТС, и фактическое выполнение этих мероприятий)

10.6.

(сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий за этот период)

10.7.

(подготовка и аттестация работников эксплуатирующей организации ГТС:
наличие протоколов аттестационной комиссии и удостоверений)

10.8.

(соответствие ГТС критериям безопасности, проекту, действующим техническим нормам и правилам в области безопасности ГТС, локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций и защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

11. Определение значения риска аварии ГТС:

11.1.

(возможные источники опасности для ГТС)

11.2.

(сценарии возможных аварий и повреждений ГТС в результате воздействия каждого источника опасности в отдельности и одновременно нескольких источников опасности)

11.3.

(расчет значения степени опасности (вероятности) для каждого возможного
сценария аварий и повреждений)

11.4.

(максимальное значение вероятности аварии ГТС, которое может привести
к возникновению чрезвычайной ситуации)

11.5.

(расчет размера вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, выполненного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, значение риска аварии ГТС)

11.6.

(выводы о соответствии значения риска аварии ГТС допустимому уровню риска)

III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей организации к локализации и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций на гидротехническом сооружении

12. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:

12.1.

(сведения о соответствии системы организации контроля за состоянием ГТС требованиям безопасности ГТС)

12.2.

(сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях и их оценка)

12.3.

(сведения о наличии и состоянии на объекте технических и иных средств
для аварийного открытия (закрытия) водосливных и водосбросных устройств ГТС
при возникновении угрозы аварийной ситуации)

12.4.

(сведения о наличии автономных установок, обеспечивающих работу
оборудования ГТС при прекращении подачи электроэнергии)

13. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:

13.1.

(сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей организации
в случае аварийной ситуации)

13.2.

(сведения о наличии на территории объекта в достаточном объеме необходимых резервов строительных материалов для оперативной локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)

13.3.

(сведения о наличии на территории объекта необходимого количества специальной техники для оперативной локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)

13.4.

(сведения о наличии на объекте плана действий по предотвращению, локализации и ликвидации опасных повреждений элементов и оборудования в случае аварийных и чрезвычайных ситуаций на ГТС, их последствий с использованием материально-технических средств)

13.5.

(сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов на территорию ГТС
и их готовности к проведению экстренной эвакуации с территории ГТС)

13.6.

(сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы оповещения
персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных ситуаций)

IV. Выводы и рекомендации

14.

(итоговая оценка уровня безопасности и уровня технического состояния ГТС (комплекса ГТС); вывод о готовности объекта к локализации и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций на ГТС; соответствие структуры и штатов подразделений, занимающихся эксплуатацией и обслуживанием ГТС, проекту, соответствие квалификации персонала действующим нормам и правилам; оценка оснащенности ГТС контрольно-измерительной аппаратурой и организации контроля безопасности ГТС)

15.

(перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС и сроки их выполнения)

16. Подлежит декларированию безопасности/не подлежит

Участники преддекларационного

обследования гидротехнического

сооружения

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)