О порядке организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака (с изменениями на 30 сентября 2015 года)

1. Наследственные заболевания

2. Перенесенные заболевания

3. Хронические заболевания:

3.1. органов дыхания

3.2. сердечно-сосудистые

3.3. органов пищеварения

3.4. почек и мочевыводящих путей

3.5. центральной нервной системы

3.6. эндокринной системы

3.7. новообразования

3.8. другие заболевания

4. Перенесенные травмы

5. Перенесенные операции

6. Употребление алкоголя:

крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);

случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста

; по

штук в день; не курит (нужное указать)

8. Питание:

режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);

характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (нужное подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)

9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (нужное подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис, другое

(указать)

Спорт: вид

11. Активность образа жизни:

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)

12. Цель настоящего обращения:

     1) получение информации о здоровом образе жизни;

     2) правильное питание;

     3) отказ от табакокурения;

     4) отказ от приема алкоголя;

     5) получение информации о наличии заболеваний;

     6) другое (указать)

13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от

врача, от знакомых, другое (указать)

Дата обследования