Коды | ||||||||||||
Форма N 80 по ОКУД | 6003003 | |||||||||||
на " | " | 20 | года | Дата | ||||||||
по ОКПО | ||||||||||||
(условное, а при отсутствии условного - действительное наименование воинской части) | ||||||||||||
(должность, воинское звание, фамилия, имя и отчество) | ||||||||||||
Дата и место рождения | ||||||||||||
Дата увольнения | ||||||||||||
Причина | ||||||||||||
Пенсия назначена с | ||||||||||||
За выслугу лет: общая | , календарная | , льготная | ||||||||||
По инвалидности | группы | |||||||||||
Причина инвалидности | ||||||||||||
Участие в Великой Отечественной войне, в боевых действиях | ||||||||||||
Участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (подразделениях особого риска) | ||||||||||||
Трудовая деятельность | ||||||||||||
Нуждается в постоянном постороннем уходе | ||||||||||||